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59例胰腺损伤患者的诊断与治疗

标签:胰腺炎 论文精选 | 作者:涂朝勇 | 发表时间:2015-01-24 22:29:54

胰腺损伤是最严重的腹部外伤之一,其早期诊断与处理比较困难,并发症多,病死率高。从1993年1月至2008年3月浙江省丽水市中心医院(3l例)及温州医学院附属第二医院(28例)共收治59例胰腺损伤患者,具体诊治情况报道如下。

1资料与方法

本组共59例,占同期2809例腹部外伤患者的2.1%,男4l例,女18例,年龄4~66岁,中位年龄39岁。其中闭合性损伤5l例,开放性损伤8例。致伤原因:车祸伤3I例,坠落伤13例,击打伤6例,锐器刺伤5例,挤压伤4例。单纯胰腺损伤13例,45例(76.3%)有合并伤,合并1个部位损伤18例,合并两个以上部位损伤27例,最多合并4个部位损伤。合并脾破裂26例,肝破裂24例,肾挫裂伤7例,胃、空肠破裂各5例,十二指肠破裂2例,下腔静脉、左肾静脉、结肠中静脉、脾动脉、胰十二指肠下动脉破裂各l例,骨折7例,脑外伤2例,胸外伤1例。受伤到手术时间20 min至10 d。全组患者均有腹痛,以内出血为主要症状34例,其中27例伴有

不同程度的休克,以腹膜炎为主要症状15例。除开放性损伤外均常规行腹腔穿刺,穿刺获得不凝血30

例,穿刺液淀粉酶检查15例,其中升高4例(26.7%);血淀粉酶检查30例,其中升高5例(16.7%);B超检查53例,发现胰腺损伤5例(9.4%);CT检查21例,发现胰腺损伤17例(81.0%)。术前确诊20例(33。9%),1例在当地医院第一次手术未能发现,于10 d后形成胰腺假性囊肿再次手术。胰腺损伤主要部位:胰头部18例,胰颈部23例,体尾部18例。参照1990年美国创伤协会AAST-OIS分级标准进行分级:I级损伤12例

(20.3%);II级损伤15例(25.4%);III级损伤17例(28.8%);IV级损伤lO例(16.9%);V级损伤5例

(8.6%)。

2结果

本组均行手术治疗。其中1次手术58例,2次手术l例。手术方式:单纯胰床引流12例,胰腺清创止血修补15例,胰体尾联合脾切除11例,单纯胰体尾切除6例,胰腺近端修补、远侧端与空肠Roux-Y吻合术lO例,十二指肠憩化手术l例,3例胰头部严重挫裂伤及严重合并伤,行胰头部简单清创止血及胆道外引流、胰腺创面局部放置引流管(其中l例l周后二期行胰头十二指肠切除术),l例行急诊一期胰头十二指肠切除术。合并伤均作相应处理。术后禁食、胃肠减压、肠内肠外营养、使用生长抑素及抗感染等综合治疗。全组59例中死亡4例,3例死于严重合并伤。其中l例V级损伤合并十二指肠破裂、肠系膜上静脉破裂、结肠中静脉破裂,死于失血性休克多脏器功能衰竭;l例V级损伤合并肝、下腔静脉、左肾静脉、脾动脉破裂,死于失血性休克;1例Ⅱ级损伤合并脑外伤、脾破裂,死于严重的脑挫裂伤、脑疝。例Ⅳ损伤合并空肠破裂者,死于术后腹腔严重感

染,多脏器功能衰竭。术后胰漏12例,均经非手术治愈。

3讨论

胰腺损伤发生率较低,因为其特殊解剖部位和复杂的功能,胰腺损伤后手术复杂且并发症多,单一胰腺损伤较少,本组合并伤发生率76.3%,其中肝脾破裂最常见,最多者合并4个部位损伤。

3.1胰腺损伤的诊断

胰腺损伤术前诊断率低,本组患者仅33.9%。对于腹部外伤,尤其是中上腹撞击伤,前后挤压伤,均应考虑胰腺损伤。血清淀粉酶检查对胰腺损伤早期既不敏感又无特异性,而且升离程度与胰腺损伤的严重性并不一致…。本组血清淀粉酶阳性率仅为16.7%。腹部B超对胰腺损伤的早期诊断价值有限,本组B超检查发现仅9.4%。增强CT是诊断胰腺损伤最主要有效的方法,对诊断胰腺损伤的敏感性和特异性分别是90%和98%12]。但CT并不能判断胰管有无损伤。研究表明内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)或磁共振胰胆管造影(MRCP)检查可了解胰胆管情况,对评估病情决定手术方式有很好的提示作用,如有条件应选用。对怀疑有胰腺损伤者应动态观察,如病情无改善或加重,则及时剖腹探查是减少漏诊的关键。本组中有l例在下级

医院仅作右肝裂伤修补,术中未仔细探查胰腺,而在本院手术发现胰腺假性囊肿伴感染。对于十二指肠周围、肠系膜根部有积液、血肿及腹腔内有血性或棕色液体而不明来源者更应注意探查胰腺。

3.2胰腺损伤的治疗

胰腺损伤采用以手术为主的综合治疗。对于I级、Ⅱ级损伤,包膜完整的一般只需行外引流即可。对包膜破裂者,用不吸收线予以缝合,以减少胰漏的发生。对于Ⅲ级损伤,病情稳定时可考虑行保留脾脏的远端胰腺切除。因创伤患者多无脾动静脉周围炎及纤维化,这使其自胰腺实质内游离出来变得容易,而即使难于游离而切断,由于脾脏特殊血供,靠胃短血管及脾结肠韧带内的血管侧支循环,脾脏仍能维持良好血供,这使切断脾动静脉的保脾成为可能。尤其儿童患者,单独胰腺损伤是其特点,对早期诊断的患者,行远端胰腺切除术是完全有效的,可减少术后并发症,缩短住院时问。

本组有6例顺利进行保留脾脏的胰体尾切除术,其中l例为4岁患儿,术后恢复顺利。对于Ⅳ级损伤者,多采用近端胰腺缝合,远端胰腺空肠Rouxen-Y吻合术,也有主张采用远近端空肠Rouxen.Y吻合,既解决了远近端胰腺残端引流问题,也避免了近端胰腺完全缝合而可能发生的胰瘘一』。V级损伤患者损伤严重,除在胰头和十二指肠严重破坏、胰头出血无法控制等情况下,严格围手术期处理及精细的手术操作,严格把握手术适应证等情况下进行急诊胰头十二指肠切除术。

本组l例合并十二指肠严重破裂,由于患者年轻,术中一般情况较好,顺利施行,急诊胰头十二指肠切除术,术后出现胰漏并发症,经保守治愈;另外l例在积极复苏治疗1周后行胰头十二指肠切除术后治愈。对于符合损伤控制性手术指征的严藿胰腺损伤患者,应根据胰腺损伤的部位和程度,积极选用适宜的方式,分次手术…6,以提高治愈率,减少术后并发症。胰漏是胰腺损伤术后常见的并发症,本组发生率20%,发生后保证引流管引流通畅是关键,本维病例术后引流管常规放置7 d以上。对引流量突然减少或消失者,要严密怀疑是否存在引流管堵塞或移位,可采用引流管冲洗、调整引流管位置甚至更换引流管才能奏效。本组中有3例在发生胰漏后更换双套管进行负压引流效果明显,本组胰漏患者均经保守治愈。


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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涂朝勇

主任医师 教授

丽水市中心医院

普外科

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