肺癌

一术语和定义

下列术语和定义适用于本指南。

(一)肺癌(lung cancer)

全称为原发性支气管肺癌，起源于支气管粘膜、腺体或肺泡上皮的肺部恶性肿瘤。

1.小细胞肺癌(small cell lung cancer，SCLC)

一种特殊病理学类型的肺癌，明显远处转移倾向，多数病人对放化疗敏感，但预后较差。

2.非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)

除小细胞肺癌以外其他病理学类型的肺癌，包括鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌等。在生物学行为和临床病程方面具有一定差异。

(二)中心型肺癌(central lung cancer)

生长在肺段支气管开口及以上的肺癌。

(三)周围型肺癌(peripheral lung cancer)

生长在肺段支气管开口以远的肺癌。

(四)隐性肺癌(occult lung cancer)。

痰细胞学检查发现癌细胞，影像学和纤维支气管镜未发现病变的肺癌。

二缩略语

CEA：癌胚抗原(carcinoembryonic antigen)

NSE：神经特异性烯醇化酶(neurone specific enolase)

CYFRA21-1：细胞角蛋白片段19(cytokeratin fragment)

三规范化诊治流程

图1肺癌规范化诊治流程

四诊断依据

有5%-15%的患者无症状，这类病人一般在常规体检(如胸部影像学检查)时发现。

就诊时可疑病人:

患者常见症状：咳嗽、咯血、胸痛及发热，另外注意体重。

(一)胸内肺内引起的症状和体征

①咳嗽—一般为刺激性干咳：早期症状，无痰或少痰。

但性质可如下：

高调金属音性咳嗽或刺激性呛：表明肿瘤已经引起支气管狭窄。但病人多未就诊。

咳大量黏液痰：患者可能为细支气管-肺泡细胞癌。

②咯血：多见于中央型肺癌。

◇痰中带血、血痰—原因肿瘤向管腔内生长，局部组织少量坏死。

◇大咯血—原因肿瘤表面糜烂严重侵蚀大血管。

③气短喘鸣表明以下几种情况：

1肿瘤已经引起支气管狭窄(听诊时可发现局限或单侧哮鸣音)。

2肿瘤转移至到肺门淋巴结致使肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突。

3转移至胸膜引起胸腔积液，或转移至心包引起心包积液。1

2011年版福建医科大学协和医院吴常明整理

④发热

◇多数发热的原因—由于肿瘤引起的阻塞性肺炎，抗生素治疗效果不佳。

◇肿瘤组织本身引起的癌性发热—多为低热。

⑤体重下降

往往提示恶性疾病的可能。

(二)胸内肺外扩展引起的症状和体征

①胸痛近半数患者有模糊或难以描述的胸痛或钝痛—原因：肿瘤细胞侵犯或阻塞性炎症波及部分胸膜或胸壁引起。

1胸部不规则的钝痛或隐痛，且呼吸、咳嗽时加重—考虑肿瘤细胞侵犯到位于胸膜附近。

2肋骨、脊柱有压痛点，与呼吸、咳嗽无关—考虑肋骨、脊柱受癌细胞侵犯。

3胸痛沿肋间神经分布区—考虑其肋间神经受癌细胞侵犯。

另外患者上肢内侧放射的火灼样疼痛，在夜间尤甚，考虑肿瘤压迫臂丛神经造成。

②声音嘶哑癌肿直接压迫或转移致纵隔淋巴结压迫喉返神经(多见左侧神经)。

③吞咽困难此时病变累及食管—癌肿侵犯或压迫食管，特别注意：当患者吞咽苦难伴难治的肺炎考虑：癌性气管-食管瘘导致肺部感染。

④胸水约1O%的患者有不同程度的胸水，通常提示肿瘤转移累及胸膜或肺淋巴回流受阻。

本病两大具有特点临床临床综合征：

①患者出现头面部水肿、颈部肿胀，前胸壁淤血及静脉曲张，患者常主诉领口进行性变紧，感头痛及头晕—考虑上腔静脉阻塞综合征，原因：上腔静脉回流受阻，即附近肿大的转移性淋巴结压迫或右上肺的原发性肺癌侵犯，以及腔静脉内癌栓阻塞。

②患者出现眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗—考虑Horner综合征(称之：肺尖部肺癌、肺上沟瘤、Pancoast瘤)，原因：肿瘤压迫颈部交感神经(同侧病变引起同侧体征)。

(三)胸外转移引起的症状和体征

胸腔外转移的症状、体征可见于3%-10%的患者。以小细胞肺癌居多。

转移至中枢神经系统—引起颅内压增高，如头痛，恶心，呕吐，精神状态异常。少见的症状为癫痫发作，偏瘫，小脑功能障碍，定向力和语言障碍。此外还可有脑病，小脑皮质变性，外周神经病变，肌无力及精神症状。

②转移至骨骼发生率非常高，且最常见为脊柱转移，可压迫椎管引起局部压迫和受阻症状。余转移可引起骨痛和病理性骨折。大多为溶骨性病变，少数为成骨性。

③转移至腹部部分小细胞肺癌可转移到胰腺，表现为胰腺炎症状或阻塞性黄疸。其他细胞类型的肺癌也可转移到胃肠道、肾上腺和腹膜后淋巴结，多无临床症状，依靠CT、MRI或PET作出诊断。

④转移至淋巴结锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位，可毫无症状。典型者多位于前斜角肌区，固定且坚硬，逐渐增大、增多，可以融合，多无痛感。

(四)胸外表现

指肺癌非转移性胸外表现或称之为副癌综合征(Paraneoplastic syndrome)，肺癌副综合征往往易被忽略，在肺癌中发生较高，原因是：癌细胞产生的某些特殊激素、抗原、酶或代谢产物而引起的临床表现，与肺癌所致的直接侵蚀、转移、阻塞压迫无关。这类症状和体征表现于胸廓以外各脏器，当肺癌被切除或有效治疗后，症状可缓解，肺癌复发时再现。

主要为以下几方面表现。

1.肥大性肺性骨关节病常见于肺癌，也见于局限性胸膜间皮瘤和肺转移癌(胸腺、子宫、前列腺转移)。多侵犯上、下肢长骨远端，发生杵状指(趾)和肥大性骨关节病。

2.异位促性腺激素合并异位促性腺激素的肺癌不多，大部分是大细胞肺癌，主要为男性轻度乳房发育和增生性骨关节病。

3.分泌促肾上腺皮质激素样物小细胞肺癌或支气管类癌是引起库欣综合征的最常见细2

2011年版福建医科大学协和医院吴常明整理

胞类型，很多患者在瘤组织中甚至血中可测到促肾上腺皮质激素(ACTH)增高。

4.分泌抗利尿激素不适当的抗利尿激素分泌可引起厌食，恶心，呕吐等水中毒症状，还可伴有逐渐加重的神经并发症。其特征是低钠(血清钠