以踝周感觉神经及其营养血管为蒂的皮瓣转移术

南京医科大学第三附属医院骨科　童贤平

[摘要] 目的 报道踝部三种带皮神经营养血管的转移皮瓣的临床应用效果。 方法 分别应用腓肠神经营养血管皮瓣逆行皮瓣治疗内踝部溃疡5例，踝前溃疡2例;腓肠神经营养血管皮瓣逆行皮瓣治疗胫前溃疡2例;腓肠神经终末支营养血管皮瓣治疗跟骨及跟腱外露3例;腓浅神经营养血管皮瓣治疗踝前溃疡4例。皮瓣面积最大7×9cm2 。 结果 16例皮瓣全部成活。 结论 此类皮瓣血供可靠，不损伤主干血管，皮瓣有感觉、耐磨，血管蒂长，蒂部不需带过多组织，转移范围大。利用局部解剖和各皮瓣特点，选择合适的带皮神经营养血管蒂皮瓣，效果是满意的。

[关键词] 踝部 皮神经营养血管 皮瓣

小腿下段及足部外伤、感染、肿瘤等因素，造成的组织缺损，因其解剖的特殊性，如何修复、重建是一个临床难题。1991年Bertelli和Masquelet[1]等报道了带皮神经营养血管岛状筋膜皮瓣的解剖基础和临床应用。张世民等[2]报道了带腓浅神经血管丛的小腿筋膜皮瓣转位修复足背创面，并获得良好效果。王和驹等[3]报道了带腓肠神经伴行血管蒂逆行岛状皮瓣的临床应用。我们根据踝部溃疡的部位和大小，分别应用腓肠神经营养血管为蒂顺行和逆行岛状皮瓣、腓浅神经营养血管为蒂顺行岛状皮瓣共16例，皮瓣全部成活。介绍如下。

一. 临床资料：本组16例。男性7例，女性9例。年龄10—74岁，平均36.7岁。病程3月—10年。缺损范围3×3～6×8cm2，皮瓣大小3.5×4～7×9cm2.缺损原因及皮瓣应用情况如下： 腓肠神经营养血管逆行皮瓣治疗内踝溃疡5例，踝前溃疡2例;顺行皮瓣治疗胫前溃疡2例。腓肠神经终末支营养血管皮瓣治疗跟骨及跟腱外露3例。腓浅神经营养血管皮瓣治疗踝前溃疡4例。

二. 手术方法及注意点： 1. 腓肠神经营养血管皮瓣自腘窝中点与外踝至跟腱中点的连线是血管神经的体表投影，血管蒂恒定、表浅，便于解剖。可顺行或逆行切取皮瓣。腓肠神经营养血管与腓动脉有2~4支交通支位外踝尖上5~7cm范围内，故逆行皮瓣转移轴点应在外踝尖上7cm。腓肠神经自腘窝中点下15cm处穿出深筋膜，故顺行皮瓣转移轴点应在腘窝中点下15cm。蒂宽2~3cm，皮瓣宽度不超过11cm.蒂内包括腓肠神经及其营养血管、小隐静脉，该皮瓣优点：皮瓣血管蒂长、恒定，可转移范围广。可制成顺行或逆行皮瓣，修复膝部、胫前、踝足部皮肤缺损，皮瓣内含有感觉神经。手术在小腿后方深筋膜浅层解剖，皮瓣薄、弹性好供区可直接缝合。缺点：术后外踝下皮肤遗有外踝下皮肤麻木，但术后六个月都恢复。本组应用9例。逆行皮瓣治疗内因踝部溃疡5例，踝前溃疡2例。皮瓣大小为4~6×7~9cm2。全部成活。 2.腓浅神经营养血管皮瓣腓浅神经在腓骨颈处起于腓总神经，以主干和分支两种形式穿出深筋膜，向前下方跨过踝关节至足背。腓浅神经营养血管(在踝前及足背部)为腓动脉降支的皮支和足背动脉皮支。体表投影：外踝尖上5cm为轴,踝间中点与第五跖骨基底部连线为轴线腓浅神经与腓动脉终末穿支的降支伴行,为了改善皮瓣血运,两者均包含于蒂内,皮瓣远端不应超过跖跗关节以远。该皮瓣内含有感觉神经，蒂长可达6~8cm。解剖恒定。本组应用4例，治疗外踝部溃疡3例，跟骨跟腱外露2例。全部成活。 3. 腓肠神经终末支营养血管皮瓣该皮瓣以腓肠神经终末支营养血管——腓动脉终末支为蒂。血管蒂的体表投影：外踝尖上5cm，腓肠神经位于腓骨与跟腱间深筋膜浅层垂直向下行走，在外踝尖下1cm水平与皮纹平行转向前行进于深筋膜浅层，末端与跗外侧动脉分支相互吻合成网。该皮瓣可根据受区需要制成横矩形或竖矩形皮瓣，最大可达4×5cm2。该皮瓣的优点：供区隐蔽，软组织丰富，皮瓣质地与跟部相似，皮瓣有感觉神经，耐磨。是修复跟腱、跟骨外露的最佳材料。本组应用3例，。全部成活。

三. 讨论 随着临床解剖学研究的深入，踝周又发现了其他一些筋膜皮瓣、皮神经营养血管皮瓣，但我们认为：根据这三种皮瓣各自特点基本满足治疗踝周及小腿中下段小面积溃疡要求。腓肠神经营养血管蒂皮瓣血管蒂长，可切取面积较大，但皮瓣厚，尤其是女性，转移后感皮瓣臃肿;逆行皮瓣需与受区神经吻合皮瓣才有痛觉，并增加皮肤的耐磨性。但仍不能作为踝平面及以下创面的修复材料。故该皮瓣适宜于小腿中下段及前踝部。腓肠神经终末支营养血管蒂皮瓣，皮瓣薄，携带感觉神经，皮肤质地与负重区相近，耐磨。可根据受区形状切取横矩形或竖矩形皮瓣。跟部及跟腱外露是该皮瓣的主要适应症。腓浅神经营养血管为蒂皮瓣与腓肠神经终末支营养血管蒂皮瓣特点相近，但蒂部较长，转移轴点在外踝上，可转移到内踝前方、跟腱周围。根据不同部位受区要求，选择合适皮瓣。小腿下段、踝周跟部皮下及脂肪组织较少，因外伤、感染、肿瘤极易造成肌腱和/或骨组织的外露，临床修复困难，另一方面，小腿下段及足部血运仅由三大主干动脉终末支及其交通吻合网供血，极易造成血供不足。

Bertelli 和Masquelet 等[1]1991年报道了带皮神经营养血管岛状筋膜皮瓣的解剖基础和临床应用。国内不少学者也相继报道。应用带皮神经营养血管蒂皮瓣转移术修复小腿、踝周及跟部病变、缺损成为首选的治疗方法。同时，该区皮下组织肌肉少，血管系干动脉的终末支，交通支及吻合支少而小。所以，小腿下段及足部的每一个主干血管及其交通支均有重要意义。因而设计组织瓣时应对损伤的血管及带蒂血管的阻断对踝、足部血供应有充分的评估。包括术前应用Dopla、DSA、血管造影等检查。肢体各大主干间，如牺牲某一主干动脉的组织瓣转位对肢体远端血运的影响曾有报道，随访有19%的供血不足。所以，带主干血管皮瓣转位越来越谨慎。对小腿下段、踝足部的软组织缺损应尽量创造条件，利用局部解剖和各皮瓣特点，选择合适的带皮神经营养血管蒂皮瓣。此类皮瓣供血动脉较细, 设计皮瓣时不宜过大。戴善和报道解剖学研究，腓肠神经营养血管皮瓣最大可达12×17cm2。但我们认为该类皮瓣的营养动脉系终末动脉,血管径细，压力低,血流量小，皮瓣过大，必然导致血供不足，甚至皮瓣部分坏死。同时血管蒂部不能受压，注意旋转角度不宜过大，皮下隧道应宽松，必要时切开皮下隧道。逆行皮瓣因静脉回流是非生理性，本组病例均出现皮瓣肿胀，一例病人过早下地，切口经反复换药，一月后才愈合。抬高患肢、β-七叶皂甙钠均有一定消肿作用。带感觉神经营养血管为蒂的皮瓣不损伤主干血管，血管蒂恒定，带有感觉神经，皮瓣成活后有感觉，耐磨。完全满足踝部修复条件。与筋膜皮瓣相比，该皮瓣血管蒂长，蒂部需带的组织少，可180o范围转移。所以带皮神经营养血管蒂的皮瓣已得到临床医师的青睐。

参考文献

1. Masquelet AC, Romana MC, Wolf G. Skin island flaps supplied by vascular axis of the sensitive superficial nerves: anatomic study and clinical experimence in the leg. Plast Reconstr Surg, 1992;89(6): 115～121

2. 张世民，张连生，刘大雄。带皮神经及其营养血管丛的小腿筋膜皮下组织瓣。中华显微外科杂志，1994，17(4)：284

3. 王和驹，吕国坤，王书成，等带腓肠神经伴行血管逆行岛状皮瓣的临床应用。中华显微外科杂志，1996，19：83～84