PLIF后路椎间融合术
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PLIF后路椎间融合术

Treating degenerative unstable lumbar with PLIF

南京医科大学第三附属医院骨科 童贤平 朱峰 卢进 杜习光 龙剑池 孙文鹏

摘要【目的】探讨应用PLIF治疗腰椎退变性不稳的适应性【方法】对26例评定为腰椎退变性不稳患者采用PLIF技术手术治疗,其中3例行椎体间自体髂骨植骨融合术, 18例行椎体间融合器融合术,5例行椎体间融合器植骨融合术+横突间融合术。全部患者获得随访,临床恢复情况按Nakai分级;疗效评定按照目测视觉类比评分法(VAS评分)【结果】Nakai分级:优16例,良9 例,可1例。一例早期病人因椎弓根螺钉固定系统选择不妥, cage后移,出现神经根及马尾神经损伤经返修后神经功能恢复,评为可。疗效评定按照目测视觉类比评分法(VAS评分)术后VAS指数较术前明显降低,有极显著统计学差异。【结论】PLIF手术适应于同时要行神经减压的退行性腰椎不稳。

[关键词] PLIF 退变性不稳 椎管减压

退行性腰椎疾病包括椎管狭窄、椎间盘突出和退变不稳等。传统的手术治疗常常行椎板切除减压,但减压不固定、不融合,常引起腰椎侧凸、脊柱不稳加重,继发出现背痛和神经系统症状。近年来,骨科医师已经认识到在减压的同时行腰椎椎体间融合,可以提高疗效,减少复发【123】。我院2002 年12 月~2007年12月,采用后路椎管减压、腰椎椎体间融合和椎弓根内固定术(PLIF下同),治疗退行性腰椎疾病26例取得较好效果。

1 资料和方法

1. 1 临床资料

本组26 例,男性9 例,女性17 例,年龄27岁~68 岁。其中退变性腰椎滑脱、不稳10例,退变性腰椎不稳伴腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄症6 例, 腰椎间盘源性疼痛合并不稳8例,同一节段腰椎间盘突出复发2例。除骨折病例外均术前均行腰椎X线正侧位片、双斜位片及站力位过伸过曲动力位片和CT 扫描 。患者以腰痛为主要主诉,常有“闪腰”病史;影像资料提示所有患者腰椎均有不同程度的退行性改变,如侧弯、椎间盘变性突出;动力位X光片:椎体前后移位3MM,责任椎间隙骺板夹角﹥10°。本组患者均行椎弓根螺钉系统固定。其中3例行椎体间自体髂骨植骨融合术, 18例行椎体间融合器融合术,5例行椎体间融合器植骨融合术+横突间融合术。椎弓根螺钉系统分别有美国强生公司提供的MOS-MILMIN系统4例,美国枢法模公司提供的M8系统8例;北京富乐公司提供14例,所用均为矩形CAGE,由强生公司提供的为Brantigan 1/F(碳素纤维),枢法模公司提供的为Capstone(高分子材料)。规格为12×20mm,14×20mm,12×25mm,14×25mm。

1. 2 手术方法

全麻,病人俯卧位于脊柱翻身架上,以病椎为中心,后正中切口,包括上下各1~2个椎节显露两侧关节突外缘,经C形臂X线机透视确认椎弓根螺钉植入椎弓根后,切除病椎棘突、椎板及下关节突。适度扩大椎管及神经根管,突出的椎间盘及骨嵴增生组织均以切除,神经根松解。安装椎弓根内固定系统并进行节段撑开,刮除终板上的软骨层, 椎体前方植入松质骨颗粒,椎体间植入融合器或自体髂骨块,最后加压固定,早期病人另行横突间植骨,放置引流,闭合伤口。

1. 3 临床及影象学评价

本组病历均获随访,随访3 个月~7年2个月,平均2年6个月。临床恢复情况按Nakai[2]分级分优、良、中、差4个等级。优:优16例,良9 例,可1例。一例早期病人因椎弓根螺钉固定系统选择不妥, cage后移,出现神经根及马尾神经损伤经返修后神经功能恢复,评为可。

疗效评定按照目测视觉类比评分法(VAS评分)[1]:基本的方法是使用一条长约10cm的游动标尺,一面标有10个刻度,两端分别“0”分端和“10”分端,“0”分表示无痛,“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛,临床使用时将有刻度的一面背向病人,让病人在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置,医师根据病人标出的位置为其评出分数。术后VAS指数较术前明显降低,有极显著统计学差异。

27例患者手术前后腰腿痛平均目测视觉类比评分法(VAS评分)

Preoperation and postoperation VAS of lower back pain and radiating pain of lower limb in 27 cases

疼痛部位

Pain site 术前Preoperation 术后3月postoperation 术后6个月

6 months after the operation 术后一年

1 year after the operation

腰部疼痛

Back pain 8.4±1.6 3.2±0.9 2.5±0.7 2.1±0.8

下肢放射痛radiating pain of lower limb 6.6±1.4 2.7±1.2 2.2±0.9 1.9±1.0

各组间比较相差显著p﹤0.05,术前后比较相差极显著p﹤0.01

影象学评价着重评价手术前后腰椎正侧位X线片改变,观察自体髂骨块及融合器有无移位,椎体序列,植骨融合和椎间隙的高度。滑脱者完全复位,植骨密度随术后时间的延长而加深。所有病例椎间获得融合,椎间融合器病例无下沉,椎间高度无丧失。自体髂骨块椎间融合病例3例出现椎间隙高度丧失,椎弓根螺钉系统均无断裂、松动和移位。

讨  论

退变性腰椎疾病包括腰椎间盘突出症、椎管狭窄、节段性不稳及退变性滑脱和退行性侧凸等,是中老年人群中的常见疾病。大部分发生在L4 /L5 、L5 / S1 间,经正规6个月保守治疗无效,方行手术治疗。减压内固定的同时,对椎间不稳者需行腰椎融合术已得到共识。腰椎椎体间融合术的目的是防止不稳定性退变进一步发展,并通过手术方法进行稳定性重建,促进椎体间融合的过程。椎体融合可经后路(PLIF)、前路(ALIF)或椎间孔(TLIF)途径完成,后路途径相对于其他两种途径来说有很多优点,包括能达到全椎间盘切除,能恢复椎间盘高度,能扩大椎间孔,神经根管得到减压,结合椎弓根螺钉系统固定,融合率高。所以PLIF手术的适应症为:1.椎间不稳: 患者以腰痛为主要主诉,常有“闪腰”病史;影像资料提示所有患者腰椎均有不同程度的退行性改变,如侧弯、椎间盘变性突出;动力位X光片:椎体前后移位3MM,责任椎间隙骺板夹角﹥10°。2.多阶段减压:腰椎间盘突出伴有椎管狭窄需手术减压及2个以上节段椎间盘突出者。3.复发:同一节段椎间盘突出复发再次手术。Cloward【1】 早在20 世纪40 年代就提出后路腰椎椎体间融合的概念。生物力学显示腰椎椎体间融合可提供轴向支持,而较传统的后外侧融合优越,于滨生【3】等通过生物力学试验证明对失稳腰椎, 椎弓根螺钉内固定与椎体间cage 合用的脊柱的刚度最大,而螺钉折曲应变量最小,说明PLIF 能提供更高的初期稳定性,从而融合率更高,故近年来腰椎椎体间融合术得到大量采用。

腰椎退变性不稳的正确治疗,在于对构成稳定的各种解剖结构的生物学的全面理解,而不应片面的认为只有融合术才可恢复稳定[4]。事实上融合术所获得的稳定是以牺牲正常脊柱活动为代价的,真正的脊柱稳定则隐含着正常的运动。因此必须明确不稳定是引起临床症状的主要原因,才可选择腰椎体间融合术。随着生物力学的发展及腰椎运动力学研究的深入,发现退变性下腰椎疾病患者常伴有不同程度的不稳定。为重建腰椎的稳定,节段性融合是必要的,内固定同时行腰椎椎体间融合术在提供腰椎的稳定性方面,具有巨大的优越性。椎体间融合包括自体髂骨融合和椎间融合器融合两种。自体髂骨植骨融合是常见融合方式,在取得一定临床疗效的同时,也存在一些不足,包括易出现植骨块吸收而松动及塌陷、脱出,并且取自体髂骨易造成失血量增加、血肿、供骨区疼痛、股外侧皮神经和臀上神经损伤导致感觉障碍。椎间融合器行腰椎后路椎间融合,避免了腰椎自体髂骨块融合术的一系列并发症,又可以恢复椎间隙的高度,并通过所载骨达到椎间融合。

但PLIF也有其不足。后者行椎板切除,破坏了椎管内的完整性,有继发硬脊膜疤痕形成,医源性椎管再狭窄可能;术中牵拉神经根及硬脊膜,也有损伤可能[5]。我们改进PLIF术式,保留棘突及棘间韧带,行单侧或双侧椎板开窗,侧隐窝及神经根管充分减压、神经根游离度扩大后再行椎间盘摘除,植骨床准备,减少损伤。相比较ALIF与TLIF,PLIF的绝对指征是退变性腰椎滑脱 、椎间盘突出伴椎间不稳,需要行神经根管减压,同时需要行融合的病例。

参考文献

1.Freeman BJ,Licina P,Mehdian SH.Posterior lumbar inter-body fusion combined with instrumented postero-lateral fusion:5-year results in 60 patients[J].Eur Spine J,2000,9: 142-146.

2. Nakai O,Ookawa A,Yamura l.Longterm roentgenogrphic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis.[J]. Bone Joint Surg(Am).1991;73:1184-1194

3. 于滨生,刘少喻,ABUMI kuniyoshi,等. 椎体间融合器的单节段植入对多节段椎弓根固定装置中螺钉应力的影响 [J].中山大学学报 ,2006,27(1):59-62.

4.李放,时述山,戴刚,等.后路椎体间融合术治疗腰椎节段性不稳定[J].中国脊柱脊髓杂志,2003,13(12):715-717.

5.魏戎;武军龙;李晓宁;等.施伟伟;退变性腰椎滑脱后路内固定后不同融合方式疗效评价[J];脊柱外科杂志;2006年05期

此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!
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童贤平副教授
主任医师骨科
南京医科大学第三附属医院
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