浅析临床容易误诊的肩周炎
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浅析临床容易误诊的肩周炎 ——附三则典型病例讨论

提要与简介

本文介绍笔者在推拿理伤科行医20多年的临床观察和体验,浅谈一下颈性继发性肩周炎容易误诊的事例,企望从模糊的概念中,明确鉴别要点和检查方法,兼谈颈椎病与肩周炎的一些问题。广州市中医院康复科谭金庆

关键词:继发性 颈性 肩周炎

正确的诊断,是遇知疾患的临床表现,发展规律和特点,转归和预后,以及临床治疗获效的重要条件;当然,还要具有病生、病解以及药学,治疗学方面的科技知识。

笔者近年收治不少这样的误诊病例,据不完全统计,就2010年内,就有不下10例,还未含网上通过好医生网站咨询的患者。现将几则典型病例举偶,与同道商榷,务求医者有明确的意识,患者有准确的治疗。

一、临床病例

例一 黄xx,男,51岁,列车维修工。

主诉:右肩痛二个月,功能障碍一个月。

病史:二个月前无明显诱因,右肩周疼痛,时伴有侧颈肩部向曲池穴位放射痛,夜不能眠。一个月后患肩提举困难,偶有少许指麻,无头晕头痛,外院诊为肩周炎,给予消炎去痛片加药贴,私人推拿治疗未效。

既往史:二年前因颈肩背痛,外院X线示颈椎退行性变。

体查:颈椎生理弯曲变直,较硬,中段稍向右侧弯,右向左侧推压痛(+),左侧)(-),右臂丛神经牵拉实验(+),左侧(-),椎间孔挤压实验(-),右侧颈肩背部软组织紧张度增高,患肩上举:前100度,侧70度,内旋后弯,虎口达第四腰椎。

意见:颈椎病(神经根型)

继发性肩周炎2期,重度粘连,炎症粘连并重

例二 黄xx,女,46岁,服装售货员。

主诉:左肩痛三个月,功能障碍一个月。

病史:患者多年长时间打麻将,三个月前起左肩疼痛,伴功能障碍约一个月,症状加剧与长时间低头有明显关系,偶有肩上臂放射性痛,无头晕头痛或指麻。外院查:肩关节照片未见异常,颈椎照片示颈椎骨质增生,诊断肩周炎。服食消炎去痛片,红外线和敷药治疗。

既往史:无特殊情况。

体查:颈椎生理弯直,较硬,第3,4,5椎轻度向左侧弯,向右方推压痛(+),左臂丛神经牵拉实验(+/-),椎间孔挤压实验(-)。患肩上举:前110度,侧75度,内旋后弯,虎口达第3腰椎。

意见:颈椎病(神经根型与颈型鉴别)

继发性肩周炎2期,重度粘连,粘连为主

例三 谭xx,女,54岁,邮局干部。

主诉:脑卒中1年,右肩痛11个月,左肩痛半年。

病史:患者风心病史20多年,1年前因脑栓塞,致右肢体不完全性偏瘫,在本市三甲医院救治,约一个月感觉右肩周疼痛。时隔半年又施心脏瓣膜手术,接着又出现左侧肩痛,具体诊治不详,后一直配合体疗训练,现病情稳定,两肩痛减轻,但肩关节运动不利。

既往史:除上述而无其他重要病史。

体查:右侧不完全性偏瘫,一般情况尚好,颈软,生理弯曲存在,两肩周肌肉轻度萎缩,右肩关节轻中度下垂型半脱位。前上举120度,侧上举80度,内旋后弯,虎口达第3腰椎;左肩前上举135度,侧上举85度,内旋后弯,虎口达第2腰椎。

意见:风心病,心瓣膜术后

脑栓塞后遗症,右肢体不完全性偏瘫。

继发性肩周炎2期,重度粘连,粘连为主,右肩中风并发症,左肩胸腔术后反射性

二、病例小结

上述病例一、病例二都有一个共同点,即肩周疼痛,后伴功能障碍,并呈中度粘连,酷似肩周炎的临床表现。外院也诊断为肩周炎,并常规地按肩周炎的药物及物理治疗方法处理。然而,从年龄、诱因、症状、体征、和X线对颈、肩部辅助检查来追认本病未尝不可。但是对本病有所不同的,就是肩痛时带有放射样,或伴有指麻,体查时有明显的颈椎变形,并且较硬,并有侧弯,方向都在患肩侧。同样,指麻、阳性体征呵试验征都在患肩侧。而例三则不同,它虽有肩周炎的症状和体征,又无颈椎方面的可引发本病的因素,而是其它方面的因素引发肩周炎的症状,并非原发性,从以上三则病例看,临床遇到有肩周炎症状的患者,还应细细分析,搞清楚诊断与鉴别诊断。

三、讨论与体会

肩关节周围炎,简称肩周炎,是一个独立的病,病因目前尚未十分清楚,它的症状和体征同其它疾患相似,临床上可分为原发性和继发性(又称症状性),在复杂的诊断鉴别中,应分清是一个病还是二个病。在继发性的各种疾患中,其导致本病发生的发病机理尚未确切。目前对肩粘连检查方法、诊断标准还是模糊。纵观教科书、文献、书著,我们认为康复科教授金德康老师描述最好,很实在。因为对继发性肩周炎治疗方法选择时,不同的原发性质有所区别,这是本文的思想基础。例如,继发于创伤性的,其治疗则理治软组织损伤;感染性的,则直接抗感染治疗;反射性的,则视其何种因素,或终止、减低其刺激医治,而本文着重浅谈颈性继发性肩周炎(下称继发肩)容易误诊而值得注意的一些鉴别要点和检查方法。笔者在20多年的专科观察中,发现人类肩部有一特殊现象,当然不是多数人,即肩部对身体的多种副性刺激后,或可引起或加剧继发肩的病情。金老师也曾在著说中提过:有“因手部被蜂蛰后而引起同侧肩部患冻肩者”;又提出:“全身性疾病及经过胸腔或腹腔手术后的患者,其中有些也可能患冻肩”。我们也时有见过原发和继发性的肩周炎患者经肩周药物局封、静脉静滴输液治疗,发现其加重病情,出现肩周肌肉萎缩等。查看有关文献很少报道,按病生病解的一半常识,可能是个别敏感机体,在较强和/或持续的副性刺激后,反射性地使局部组织持续痉挛。炎性反应等复杂的病理生化变化,这些有待进一步研究。

本文的颈性继发肩指由颈椎方面的病理条件下,引发肩周炎,临床表现都是肩周疼痛,后伴肩粘连而出现肩关节功能障碍,但这些患者总会有明显的颈椎方面的阳性特征,往往颈椎病理隐潜时间较长,多发生于该病的神经根型,颈型,混合型的患者,如能配合行CT或MRI检查,就更利于临床思考和判断。特别要提一下的,颈椎病在当今发病率尤多,有国内学者计算过,近年门诊数量反超腰椎病。人类的椎间盘约20岁左右开始退变,水分减少,弹性减弱,体积缩小,人们在长期的日常工作或生活中,各种不良的习惯姿势作用下,将可导致或加速其病理改变而出现颈椎疾病及其并发症。例如,颈椎形态变异,椎体不稳,椎间盘膨出与突出,某些位置的骨增生等,这些因素的直接压迫、刺激、反射(例如窦椎神经反射)等。当然,同样的病解情况,而不同个体差异很大,发病机理错综复杂,我们从多年的临床实践体察,那些遇到颈椎明显变异,例如侧突弯,颈椎段较强硬,运动受限,出现同侧压痛的肩周炎患者,哪怕颈椎病阳性实验不很明显,几乎可以诊断颈性继发肩,当然,如能配合做进一步的辅助检查就更好。多年来,我们对颈性继发肩者都采用颈肩二套方案并治,而重点调治颈方面的病理改变,视情况或给予间歇遥控牵引施松弛整复术,我们确实地,绝大多数地获得良好的效果。

为求更好的交流,现将常见的颈性继发肩和肩周炎的鉴别点附表说明,由于时间仓促,水平有限,错漏之处在所难免,诚盼同道们给予指正。

此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!
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