胃食管反流病中医诊疗共识意见

中华中医药学会脾胃病分会

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease， GERD)是一种常见病与多发病，国内外已对GERD进行了比较深入的研究，并提出了一些切实可行的诊疗标准与共识意见[1-3]。近年来中医药诊治胃食管反流病在诸多方面亦有不少进展。2008年中华中医药学会脾胃病分会组织成立全国专科专病“胃食管反流病中医诊疗协作组”和“胃食管反流病中医诊疗共识意见” 起草小组，在进行充分讨论后，结合国内外现有诊治指南和中医的诊疗特点，依据循证医学的原理，广泛搜集循证资料，并先后组织国内中医消化病专家就胃食管反流病的证候分类、辨证治疗、诊治流程、疗效标准等一系列关键问题按照国际通行的德尔斐法进行了3轮次投票，制订了“胃食管反流病中医诊疗共识意见(草案)”。2009年10月16~19日，中华中医药学会脾胃病分会第21届全国脾胃病学术会议在深圳召开，来自全国各地的近百名中医消化病学专家对共识意见(草案)再次进行了充分地讨论和修改，并以无记名投票形式通过了《胃食管反流病中医诊疗共识意见》(表决选择：①完全同意;② 同意，但有一定保留;③同意，但有较大保留;④不同意，但有保留;⑤完全不同意。如果>2/3的人数选择①，或>85%的人数选择① ②，则作为条款通过)。现将全文公布如下，供国内外同道参考，并冀在今后的应用中定期修改，不断完善。

一、概念及主要发病机制

1 定义

胃食管反流病(GERD)是指胃内容物反流入食管，引起不适症状和(或)并发症的一种疾病[4]。临床上GERD分为非糜烂性反流病(Nonerosive reflux disease, NERD)、反流性食管炎(Reflux esophagitis, RE)和Barrett食管(Barrett‘s esophagus, BE)三种类型，NERD是指存在反流相关的不适症状，但内镜下未见Barrett食管及食管黏膜破损。RE是指内镜下可见食管远段黏膜破损。BE是指食管远段的鳞状上皮被柱状上皮取代。本病属于中医“吐酸”、“食管瘅”等范畴。

2 流行病学

GERD是常见疾病，全球不同地区患病率亦不相同。美国GERD的患病率为14%，夜间GERD的患病率为10%[5]。瑞士成人反流疾病的患病率为17.6%[6]。亚洲国家也进行过GERD的流行病学调查。韩国一项包括25,536例病人的调查发现，RE的发病率为7.91%[7]。1997年我国北京、上海一项流行病学调查显示，GERD患病率高达5.77%[8]，近年来更有进一步升高的趋势。

3 发病机制

GERD的发病机制主要是抗反流防御机制减弱和反流物对食管粘膜的攻击作用增强所致。多种因素参与GERD的发病包括：食管下段括约肌(LES)功能失调、食管廓清功能下降、食管组织抵抗力损伤、胃排空延迟、胃酸及胃蛋白酶等主要攻击因子对食管粘膜损害;幽门螺杆菌感染;社会心理因素;Cajal间质细胞数量减少等 [9]。

4 病因病机

本病可由情志不遂，肝胆失于疏泄，横逆犯胃;饮食不节，烟酒无度灼伤胃经，胃气不和;平素脾胃虚弱，脾虚湿滞，浊阴不降，胃气反逆;素罹胆病，胆热犯胃，上逆呕苦;肝火上炎侮肺，肺失肃降，咳逆上气;各种因素导致脾气当升不升，胃气当降不降，肝不随脾升，胆不随胃降，以致胃气上逆，上犯食管而形成本病。因此，本病的病位在食管和胃，与肝胆脾肺关系密切，其基本病机概括为肝胆失于疏泄，胃失和降，胃气上逆 [10]。

二、诊断

1 临床表现[3]

临床上如患者有典型的烧心、反酸等反流症状，又无幽门梗阻或消化道梗阻证据，临床上可考虑是GERD。有食管外症状，又有反流症状，可考虑是反流相关或可能相关的食管外症状，例如反流相关的咽喉不适、咳嗽、哮喘。但如仅有食管外症状，而无典型的烧心和其他反流症状，尚不能诊断GERD，宜进一步了解食管外症状发生的时间、与进餐和体位的关系以及其他诱因。需注意有无重叠症状(如同时有GERD和肠易激综合征或消化不良)、焦虑抑郁状态以及睡眠障碍等。

2 相关检查[3、9]

上消化道内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法，有助于确定有无反流性食管炎及有无合并症和并发症;有助于NERD的诊断;先行内镜检查比先行诊断性治疗能够有效地缩短诊断时间[3、9]。24h食管pH及胆红素监测的意义在于证实反流的存在与否，24h食管pH及胆红素监测能详细显示酸与胆汁反流、昼夜反流规律、反流与症状的关系以及患者对治疗的反应，使治疗个体化，对NERD的阳性率为50%-75%[12-15]。食管测压不直接反映胃食管反流，但能反映食管下段括约肌的屏障功能。食管钡餐和放射性核素检查对诊断有互补作用，但敏感性较低，应用不普遍。

3诊断标准

胃食管反流病的诊断，参照中华医学会消化病分会中国胃食管反流病共识意见专家组，中国胃食管反流病共识意见(2006年10月三亚)[3]。由于GERD患者临床表现多样，除典型的反流症状外，常伴有食管外症状，所以GERD的诊断应以患者临床反流症状为基础，结合胃镜、24h食管pH及胆红素监测、食管测压等检查及质子泵抑制剂(PPI)试验综合考虑。

4 中医病名

目前胃食管反流病尚无对应固定中医病名。根据主证归属于“吐酸”、“食管瘅”等范畴，部分专家认为约有40%的患者没有“吐酸”症状，因此提出以“食管瘅” 作为胃食管反流病的中医病名基本上可反映本病的病位、病因病机与主症。

5 证候分类标准

⑴肝胃郁热证

主症：①烧心;②反酸。

次症：①胸骨后灼痛;②胃脘灼痛;③脘腹胀满;④嗳气反食;⑤心烦易怒;⑥嘈杂易饥;⑦舌红苔黄，脉弦。

⑵胆热犯胃证

主症：①口苦咽干;②烧心

次症：①脘肋胀痛;②胸痛背痛;③反酸;④嗳气反流;⑤心烦失眠;⑥嘈杂易饥;⑦舌红苔黄腻，脉弦滑。

⑶中虚气逆证

主症：①反酸或泛吐清水;②嗳气反流

次症：①胃脘隐痛;②胃痞胀满;③食欲不振;④神疲乏力;⑤大便溏薄;⑥舌淡苔薄，脉细弱。

⑷气郁痰阻证

主症：①咽喉不适如有痰梗;②胸膺不适

次症：①嗳气或反流;②吞咽困难;③声音嘶哑;④半夜呛咳;⑤舌苔白腻，脉弦滑。

〔5〕瘀血阻络证

主症：胸骨后灼痛或刺痛;

次症：①后背痛;②呕血或黑便;③烧心反酸;④嗳气反流;⑤胃脘隐痛;⑥舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。

以上主症必备，加次症二项以上即可诊断。

三、治疗

1 辨证治疗

⑴肝胃郁热证

治法：疏肝泄热，和胃降逆，

方剂：柴胡疏肝散(《景岳全书》)合左金丸(《丹溪心法》)加减

药物：柴胡、枳壳、炒白芍、丹皮、焦山栀、香附、旋复花、代赭石、川连、吴茱萸、甘草。

⑵胆热犯胃证

治法：清化胆热，降气和胃

方剂：龙胆泻肝汤(《医方集解》)合温胆汤(《千金方》)加减

药物：龙胆草、柴胡、焦山栀、黄芩、当归、旋复花、代赭石、半夏、竹茹、枳壳、陈皮、甘草。

⑶中虚气逆证

治法：疏肝理气，健脾和胃

方剂：四逆散(《伤寒论》)合六君子汤(《医学正传》)加减

药物：柴胡、炒白芍、枳壳、党参、炒白术、茯苓、半夏、陈皮、生姜、大枣、甘草。

⑷气郁痰阻证

治法：开郁化痰，降气和胃

方剂：旋复代赭汤(《伤寒论》)合半夏厚朴汤(《金贵要略》)加减

药物：旋复花、代赭石、半夏、厚朴、茯苓、苏叶、枳壳、香附、太子参、生姜、大枣、甘草。

〔5〕瘀血阻络证

治法：活血化瘀，行气止痛

方剂：血府逐瘀汤(《医林改错》)加减

药物：桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、生地、桔梗、延胡索、柴胡、枳壳、半夏、陈皮。

2 随症加减

胃气上逆者加旋复花、代赭石;反酸甚者加煅瓦楞、海螵蛸;胸痛明显者，加丹参、降香、炙乳香、没药;大便秘结者，加虎杖、全瓜蒌;大便稀溏者，加怀山药、炒白术;嗳气频繁者，加白蔻、佛手;呕血黑便者，加参三七粉、白及、仙鹤草;不寐者加合欢皮、夜交藤。

3 其他疗法

针灸治疗或针药联合治疗同样是治疗胃食管反流病的重要手段，一些临床报道针刺对消化道黏膜具有保护作用，可促进黏膜血流量，加快黏膜的修复。同时现代针灸机理也表明，针灸可调节幽门括约肌的功能，防止十二指肠内容物的反流[20]，但同样缺乏严格的RCT证据。体针疗法常用穴位：实证用内关、足三里，中脘;虚证用脾俞，胃俞，肾俞，膻中，曲池，合谷，太冲，天枢，关元，三阴交等，以泻法和平补平泻为主。

4 预防调摄

⑴情志调摄

胃食管反流病人往往存在一定程度的肝气郁结之象，所以保持心情舒畅尤为重要，宜疏导患者，修养积极乐观的心态，及时调节好心情，以利疾病早日康复。

⑵饮食宜忌

①对于肥胖的病人，要控制饮食，平衡营养，尽快减轻体重。

②减少高脂肪膳食的摄入，因高脂肪食物可促进小肠粘膜释放胆囊收缩素，从而降低食道下端括约肌张力，使胃内容物易反流。

③忌食咖啡、巧克力、薄荷，因其也可以减低食管下端括约肌张力。

④禁烟、酒。长期大量摄入酒精，可引起“酒精性”食管炎，吸烟也可能降低食道下端括约肌张力。

⑤避免进食过冷、过热及甜酸辛辣等刺激性食物，以防疼痛症状加重，导致病情反复。

⑶用药指导

避免服用可降低食管下端括约肌张力的药物，常见的如普鲁本辛、颠茄、阿托品、氨茶碱、烟酸、异博定、心痛定、安定等。

⑷起居调摄

①由于反流易发生在夜间，睡眠时应抬高床头(约15-20cm)。

②睡前不进食，晚餐与入睡的间隔应拉长，不得少于3小时，以减少夜间食物刺激泌酸。

③每餐后让病人处于直立位或餐后散步，借助重力促进食物排空，避免剧烈运动。

四、诊治流程

五、疗效评定

目前针对胃食管反流病仍然缺乏疗效评定的金标准，其疗效评价应该以综合疗效判定为主，为增加中西医同行认同性，便于国内外交流，建议以主要症状疗效评价、证候疗效评定、胃镜下炎症修复评定、24小时食管pH及胆红素监测反流评定和生活质量评价等标准进行综合判断，用于临床研究可以采用主要症状疗效评价、证候疗效评定和胃镜下炎症修复评定;用于科学研究则需要采取综合判断标准。

1 临床症状疗效评定标准

⑴主要单项症状(反酸、烧心、胸骨后疼痛或不适、嗳气反流等典型反流症状)的记录与评价。A：显效-原有症状消失;B：有效-原有症状改善2级者;C：进步-原有症状改善1级者;D:无效-原有症状无改善或原症状加重。

⑵ 主要综合症状疗效评定标准：按改善百分率=(治疗前总积分-治疗后总积分) /治疗前总积分×100%，计算症状改善百分率。症状消失为痊愈，症状改善百分率≥80%为显效，50%≤症状改善百分率4%;

③酸碱混合反流: DeMeester评分>14.72或/和pH4%,同时abs≥0.14的总时间百分比>4%;

④病理性反流：存在酸和/或胆汁反流，达到上述诊断标准者;

⑤生理性反流：存在酸和/或胆汁反流，但未达到上述诊断标准者。

5 生存质量评价标准

中医药治疗胃食管反流病可以改善患者的生存质量。SF-36健康量表是应用较为广泛的健康普遍适应性量表;反流性疾病问卷(reflux diagnostic questionnaire，RDQ)，又称耐信量表属于疾病专用问卷，侧重表达了反流症状的严重程度及对日常生活的影响;患者报告结局指标(patient reported outcomes,PRO)是近些年来国外在健康相关的生存质量之上发展起来的评价指标。PRO量表,即患者报告结局指标的测评量表。在慢性病领域,从患者报告结局指标的角度入手,以量表作为工具来评价中医临床疗效,已经逐渐被认可。借鉴量表的制作原则和方法,研制具有中医特色的脾胃系疾病PRO量表,对胃食管反流病的疗效评价有借鉴意义。

六、转归与随访

目前尚无足够的临床随访资料阐明非糜烂性反流病(NERD)的自然病程;反流性食管炎(RE)可以合并食管狭窄、溃疡和上消化道出血;Barrett食管(BE)有可能发展为食管腺癌。这三种疾病形式之间相互关联及进展的关系需要进一步研究[24]。胃食管反流病初起为实证居多，随着病情的发展逐渐转变为虚实夹杂以及虚证表现，其虚以气虚为主，其实以气滞、痰阻、郁热、湿阻多见;且兼夹证多[19]。本病因与生活方式和情志变化等关系密切，病情容易复发，但一般预后较好。

基金项目：国家中医药管理局科研项目(02-03LL08);上海市科委科研项目(04DZ19817、06ZR14157);上海市教委重点学科资助项目(J50305)。

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共识执笔：朱生樑 孙永顺(通讯作者)

参加制定人员： 朱生樑 张声生 沈洪 王垂杰 唐旭东 刘启泉 郑舜华 秦岚 魏玮 黄穗平 唐志鹏 李军祥 刘凤斌 时昭红 王秀娟 孙永顺