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小脑前下动脉动脉瘤的显微外科治疗

标签:主动脉瘤 论文精选 | 作者:孙基栋 | 发表时间:2012-11-30 23:11:59

小脑前下动脉(Anterior inferior cerebellar artery, AICA)动脉瘤是十分罕见的颅内动脉瘤。我院自1995年6月至2004年12月共治疗颅内动脉瘤406例,其中AICA动脉瘤3例(0.74%)。现结合文献对其分型、临床特点及显微手术技巧进行了讨论。

资料与方法

1 临床资料:3例中,男1例(56岁),以慢性头痛5年,右耳听力下降2年,右侧轻度周围性面瘫2 个月入院,颅脑MRI示右侧桥小脑角(Cerebellopontine angle, CPA)占位(16mm),有流空效应;女2例(45岁,52岁),以突发后枕部剧烈头痛、呕吐并伴有不同程度的桥小脑角症状起病,其中1例入院时意识模糊,颅脑CT均显示蛛网膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage, SAH)。所有患者均行数字减影血管造影检查。清华大学玉泉医院神经外科孙基栋

2 手术方法:本组病例均在全麻下取侧卧位,采用枕下乙状窦后入路手术夹闭动脉瘤。手术要点:①骨窗要求直达横窦和乙状窦缘,特别是二者转角处的静脉窦要尽量暴露。②硬膜切开并悬吊,直达窦缘,首先撕开小脑延髓池蛛网膜,充分吸出脑脊液降低颅内压后,再进入桥小脑角。③从内耳道口开始沿小脑前下动脉向内侧探查,必要时辅助内窥镜。④先于近端控制载瘤动脉,临时阻断小脑前下动脉后夹闭动脉瘤,对瘤颈显露不佳者,夹闭后辅以内窥镜观察有无夹闭不全或误夹细小分支动脉。⑤夹闭后以罂粟碱棉片浸泡瘤周以防脑血管痉挛,并在瘤夹周围填放明胶海绵以防摆动。⑥术后使血压略高于正常,以防AICA细小分支(迷路动脉等)的供血不足。2例位于内听道口,瘤颈均起自AICA动脉袢,其中1例为大动脉瘤,部分瘤体伸入内听道,手术夹闭瘤颈后,分离与瘤壁粘连的面听神经后,将瘤体切除;1例位于小脑绒球腹侧、面听神经背侧,并伴有同侧小脑半球小型隐匿性血管畸形(15mm×18mm),术中借助神经内窥镜发现动脉瘤,手术夹闭动脉瘤后,将畸形血管团完整切除。

结 果

1例0级动脉瘤为择期手术,余2例(均SAH后第3天)为早期手术。采用Glasgow后果评分评价预后,随访2~12个月不等,优2例,5分,均为小动脉瘤;良1 例,4分,为大动脉瘤,术后出现患侧面瘫加重并听力丧失,随访1年面瘫消失但听力无改善。典型病例见图1,2。

讨 论

AICA动脉瘤与面听神经及AICA各细小分支动脉关系密切,手术极易造成面听神经功能障碍。近来,随着显微解剖、显微外科技术的进展,神经内窥镜的应用,手术疗效有了很大的改善。我们总结本组病例并结合文献(有完整资料的国外文献报道66例,国内陈振平等报道2例[2],加上本文3例,共71例),对AICA动脉瘤的分型、临床特点及显微手术技巧进行了分析。

1.AICA动脉瘤的分型及发病机制

AICA动脉瘤可位于中线或周边。中线部位即发生于该动脉起始段,称为小脑前下动脉-基底动脉动脉瘤,仅报道3例[1];周边部位即位于AICA远端、分支或动脉袢上,大部分见于CPA,位于内听道内7例[2],小部分位于桥脑腹侧或小脑半球等部位。AICA动脉瘤的形态以囊性最为多见,梭形动脉瘤仅报道3例[1,3]。本组3例均为AICA远端囊性动脉瘤。文献先后报告13例(含本文1例)AICA动脉瘤伴发动静脉畸形、多发动脉瘤等其他血管畸形,并认为其发生机制除先天性因素外,还存在血流动力学机制[2]。DiMaio报告1例AICA远端梭形霉菌性动脉瘤[3],故感染也可能与其发生有关。

2.AICA动脉瘤的临床特点

对 71例AICA动脉瘤进行分析,其发病年龄在17~81岁之间,平均43.76岁,其中男21例(29.58%),女50例(70.42%)。临床表现除 SAH的症状外,多呈CPA综合征表现且大多是在SAH之后或同时出现,以面听神经功能障碍为主,部分病例出现V、VI、后组颅神经症状、小脑体征及锥体束征等。故对有SAH和CPA症状者,首先要怀疑此病。另有少数患者无SAH,仅表现为CPA综合征,此多为大动脉瘤的占位效应所致。AICA动脉瘤的确诊最终依靠DSA检查,极少数在手术探查中发现。

三 手术治疗AICA动脉瘤的相关问题

1 手术适应证及手术时机的选择:AICA动脉瘤一经发现,均应行手术治疗,有占位症状者,手术除夹闭动脉瘤颈外,还需切除瘤体以解除其对面听神经的压迫。手术时机一般主张Hunt-Hess分级I、II级早期手术,III、IV级延期手术,V级已无手术指征。但Johannes等提出,尽管早期手术术中动脉瘤破裂率高于延期手术,但前者手术死亡率和远期效果均优于后者,且术前病情分级与术中动脉瘤破裂率并无相关关系,故对III级患者应积极尝试早期手术。本组1例III级患者行早期手术,效果佳,预后优。

2 动脉瘤的显露:手术入路的选择以瘤颈显示最清楚和对重要结构干扰最少为原则,文献中应用最多是枕下乙状窦后入路,少数中线部位或偏近端的动脉瘤,也有采用中颅窝入路或经迷路入路。本组均采用枕下乙状窦后入路,我们认为要充分显露动脉瘤,以下几个方面值得注意:①骨窗及硬膜窗口要求直达窦缘,特别是横窦和乙状窦缘转角处的静脉窦要尽量暴露,以利于显露靠近脑干腹侧区的动脉瘤。②进入CPA之前,一定要先于小脑延髓池处释放脑脊液,充分降低颅内压,以增加显露空间。③首先暴露内听道口处的动脉袢,然后向内侧小心探查,显露困难者,辅助内窥镜可观察AICA在CPA的全程。④文献报道位于内听道内的动脉瘤,需用高速磨钻打开后壁以显露瘤颈 [2]。

3 动脉瘤的夹闭:①动脉瘤的夹闭必需在直视下进行,分离瘤颈之前需先于近端控制载瘤动脉。②应选用长度合适的动脉瘤夹,不宜过长,因脑复位时可推移动脉瘤夹,造成载瘤血管的扭曲[4]。③夹闭后以罂粟碱棉片浸泡瘤周以防脑血管痉挛,并在瘤夹周围填以明胶海绵以防摆动。④对瘤颈显露不佳,怀疑夹闭不全或误夹细小分支动脉时,夹闭后可辅以内窥镜观察[13]。

对多发动脉瘤或伴有其它脑血管畸形者,原则上应尽可能一次手术解决[5]。本组1例伴有同侧小脑半球小型隐匿性动静脉畸形,夹闭动脉瘤后予以完整切除。对不能一次手术解决者,可考虑分次手术或血管内治疗。此外,对AICA近端梭形动脉瘤及一般情况很差,不能耐受开颅手术的AICA动脉瘤,可采用血管内治疗,国外有成功的报道。

我们认为,AICA动脉瘤宜首选手术夹闭,保护面听神经及AICA各分支动脉不被损伤是手术成功的关键,术中辅助神经内窥镜有助于提高显微手术效果。


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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