原发性肝癌（简称肝癌）是临床上最常见的恶性肿瘤之一,多发生在慢性肝病或者肝硬化的基础上，高度恶性和复杂难治,涉及内科、外科、介入、放疗、化疗、免疫、中医、检验和影像学等诸多学科， 肝癌的多学科综合治疗，被确定为肝癌的最佳治疗模式。我院组成了由肝病内科、外科、肝脏病理学、介入学、放射学、射频消融、检验学和影像学等多学科专家组合形成的团队，对每一例肝癌病人或高度疑诊患者进行多学科专家会诊，确立诊断、分期；根据病人的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围，以病人为中心，以循证医学为依据，遵循系统化、全方位、经济型、规范化、个体化原则，制定最佳治疗方案，最大限度地控制肿瘤，提高总体疗效。我们制定的原发性肝癌诊疗方案对于患者及家属和医务人员可能有参考价值，附于后供参考。

石家庄市第五医院

原发性肝癌临床诊疗方案

一、筛查对象及内容

1、筛查对象：慢性乙型/丙型肝病患者，男性≥40岁；女性≥50岁，均为筛查对象；特别是有肝癌家族史、嗜酒、合并糖尿病的肝病患者罹患肝癌风险增高；肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病或隐原性肝硬化等也应该警惕肝癌。

2、筛查内容及频率：每3~6个月常规检测肝脏彩超、血清AFP。

（注意）应该筛查未筛查属于诊疗缺陷。

二、诊断程序 （一）诊断标准

1.病理学诊断标准：肝脏占位病灶或者肝外转移灶活检或手术切除组织标本，经病理组织学和/或细胞学检查诊断为HCC。

2.临床诊断标准：

（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染的证据；

（2）典型的HCC影像学特征:CT检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化，静脉期或延迟期快速洗脱。

a如果肝脏占位直径≥2cm，CT检查具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC；

b如果肝脏占位直径为1-2cm，CT检查显示肝脏占位具有上述肝癌的特征。

（3）.血清AFP≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。

同时满足（1）+（2）a两项或者（1）+（2）b+（3）三项时，可以确立HCC的临床诊断。

（二）会诊程序

1.初诊或疑诊HCC患者应于入院96小时内提请多学科专家会诊，医务科接受申请后组织专家于48小时内完成会诊；确定患者的诊断与治疗方案或提出下一步诊治计划。

2.科级肿瘤专业医生会诊前完善相关检查，汇报病情，协同会诊。会诊意见、治疗方案如实记入病程，做好患者的沟通。

3.树立早期发现、早期诊断理念；强化疑诊HCC的序贯、联合检查，避免漏诊。

三、治疗流程

（一）治疗原则

肝癌多发生在肝硬化的基础上，高度恶性和复杂难治, 必须依据“早期、微创、靶向、综合”的原则，多学科联合诊治，为患者选择最佳的治疗方案及综合治疗策略，发挥各种方法的优势，避免过度治疗或治疗不足。根据病人肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围，遵循系统化、全方位、经济型、规范化、个体化原则，考虑病人愿望，对治疗风险、成本及效果进行综合评价，有计划、合理应用现有的多学科治疗手段，制定个体化的最佳治疗方案，以最适当的经济费用，取得最好的治疗效果。定期随访复查，及时发现癌症复发、及时治疗。注重康复工作。各项治疗可以序贯、同步、交替、联合进行。及时反馈实施情况,发现问题,持续改进。

（二）治疗方案

1、外科治疗

凡符合外科切除适应症，首选肝癌切除术。

符合肝移植适应症，（单个肿瘤直径≤6.5 cm，或多发肿瘤数目≤3个且每个肿瘤直径均≤4.5 cm、所有肿瘤直径总和≤8 cm）应该履行告知义务。

2、消融（射频、微波、化学）治疗

符合消融治疗适应症，可以选择下列治疗方案：

1）单纯局部消融；

2）先肝动脉化疗栓塞术，术后1~3周局部消融；

3）肝动脉化疗栓塞术后同步局部消融；

4）血供不良的HCC先射频消融，再行肝动脉化疗栓塞术。

治疗后１个月，复查肝脏CT或者超声造影，以评价消融疗效。有肿瘤残留者，可以进行再次消融治疗；若2次消融后仍有肿瘤残留，改用其他疗法。

3、肝动脉化疗栓塞术（TACE）

循证医学证据表明TACE能有效控制肝癌生长，明显延长患者生存期，使肝癌患者获益，已成为不能手术切除的中晚期肝癌首选和最有效的治疗方法。

第一次肝动脉介入治疗后4-6周复查CT；后续复查视患者的具体情况，可间隔1-3个月。

介入治疗的频率依随访结果而定，最初2-3次介入治疗间隔可以较短，此后肿瘤无进展的情况下应延长治疗间隔，以保证肝功能的恢复。

4、肿瘤深部热疗

中晚期HCC、胸腹水、癌痛明显者均可作为序贯、联合治疗措施，与TACE联合治疗有协同作用。

5、中医中药治疗

可以选用康莱特、华蟾素、守宫粉或辨证施治；

6、免疫治疗

可以应用胸腺肽α1、白细胞介素∏，无禁忌症可以用干扰素。

7、分子靶向药物治疗

索拉非尼400mg,口服，每日二次;应用时需注意对肝功能的影响，要求患者肝功能为Child-Pugh A或相对较好的B级；

8、基础疾病、并发症、对症支持治疗

积极抗病毒治疗/病因治疗；保护肝功能、利胆、纠正低蛋白血症、控制腹腔积液以及防治消化道出血等并发症；加强支持对症治疗，包括镇痛、纠正贫血、改善营养状况、对于合并糖尿病的患者控制血糖等。

9康复治疗

强化饮食、生活、心理、精神、运动等方面的康复，促使早期肝癌患者治愈、中晚期病人延长生存期、提高生活质量。

四、随访

随访内容：动态观察患者的症状、体征和辅助检查（肝肾功能、病毒复制指标、血常规、影像学检查和血清AFP等肿瘤标志物）监测疾病发展、复发情况；

随访频率：治疗后3年内应该每1~3个月一次；3~5年期间，每4~6个月一次；5年后依然正常，可以改为6~12个月一次。