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浅述甲状腺肿的防治

标签:单纯性甲状腺肿 论文精选 | 作者:邵迎新 | 发表时间:2012-04-05 21:45:04

1、西医对甲状肿的认识

1.1概念及分类 甲状腺肿是指甲状腺体积和形态增大。我国规定甲状腺重量超过30g,视诊和扪诊均可及甲状腺时,即为甲状腺肿。近年来人们采用超声检查法测定甲状腺肿大小,规定甲状腺大小为正常2倍及2倍以上时即为甲状腺肿[1]。根据甲状腺功能状况可分为非毒性和毒性甲状腺肿两类,前者的甲状腺功能正常,亦称为单纯性甲状腺肿,主要包括地方性、散发性和代偿性三种。当形成结节后,称为结节性甲状腺肿[2]。对于甲状腺肿大程度临床上常见的分类方法为0:看不见,摸得着,伸颈看不见;I:看不见,摸得着,伸颈可看见,不超过胸锁乳突肌内缘;II:看得见,摸得着,正位近处可见,不超过胸锁乳突肌外缘;III:正位远处可见,超过胸锁乳突肌外缘[3]。

1.2病因病机 引起甲状腺肿的病因有,地方性甲状腺肿:碘缺乏、碘过多、环境和饮食中有致甲状腺肿物质、放射线照射。散发性甲状腺肿:自身免疫性甲状腺病(Graves病和桥本病)、甲状腺炎(亚急性甲状腺炎、产后甲状腺炎和无痛性甲状腺炎)、甲状腺激素合成障碍、甲状腺激素抵抗综合征、药物致甲状腺肿、遗传性疾病、浸润性病变(淀粉样变、结节病)、继发性甲亢(TSH分泌瘤)[3]。代偿性甲状腺肿:甲状腺次全切除术后,先天性一叶甲状腺缺失等[2]。

其发病机制尚未完全明了,与环境和遗传等多种因素有关,体内有各种刺激因子,最重要的是垂体的促甲状腺激素(TSH),其他刺激因子包括Graves病的甲状腺刺激抗体以及各种细胞因子和生长因子。当甲状腺受到体内各种因素刺激,引起滤泡上皮细胞增生,形成新的滤泡,随着滤泡数目增加,甲状腺大小和体积增大,出现甲状腺肿。肿大的甲状腺中间质和胶质占的比例很少;其中,滤泡大小、结构、功能状态不均一,出现自主性功能区域,产生结节,最终形成结节性甲状腺肿。不管是弥漫性甲状腺肿还是结节性甲状腺肿,都是从正常的甲状腺组织发展来的。

1.3、病理:本病早期甲状腺多呈弥漫性肿大。镜下观察,滤泡上皮细胞增生,但细胞大小不等,大的滤泡腔内充满胶质;同时可见到结缔组织增生。后期可见到甲状腺有单个或多个结节。镜下为充满胶质的胶性甲状腺肿,滤泡上皮细胞呈扁平状,结节内常发生退行性变如出血、坏死、纤维组织增生、结痂、钙化、囊性变等[4]。

1.4、诊断 首先应通过病史及体格检查确立其是否为甲状腺肿大,还是甲状腺周围的肿块,如淋巴结肿大、炎性肿块、甲状腺舌管囊肿等。如不能肯定为甲状腺肿大,行甲状腺核素扫描可有助于确定肿块性质。一旦明确为甲状腺肿大,均应做如下检查:①甲状腺激素及TSH测定;②超声检查;③甲状腺131I摄取率及甲状腺扫描;④甲状腺抗体检测,包括甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、甲状腺过氧化酶抗体(TPOAb)、TSH受体抗体(TSAb、TSI)等。根据这些检查结果,结合临床特点,不难对甲状腺肿大的病因作出判断。如确实诊断难定,可行甲状腺穿刺活检病理检查[5]。

1.5治疗 首先应针对病因治疗,如纠正碘缺乏或碘过多,停止食用致甲状腺肿食物及药物,有甲状腺功能改变(甲减或甲亢)时,依情做相应处理。

1.5.1定期随诊 甲状腺轻度肿大且无局部压迫症状者,可定期随访,行甲状腺超声和甲状腺功能检查。

1.5.2甲状腺激素抑制治疗 多选用左甲状腺素钠(L-T4),治疗从小剂量开始,起始剂量25—50ug/d,逐渐加量,每2—4周增加25ug,最后口服100—125ug/d,每调整一次剂量需2个月后测定TSH,因为TSH稳定平衡需要较长时间,治疗的目的是使血TSH保持在0.05—0.1uU/ml之间。L-T4抑制性治疗要防止剂量过大对心脏和骨骼的副效应,这对老年病人尤为重要。如果TSH已经被抑制,治疗6—12个月如果甲状腺肿没有缩小,则停止L-T4治疗[3]。

1.5.3甲状腺手术 弥漫性甲状腺肿一般不需手术,对于结节性甲状腺肿通过病史、体征、超声检查、实验室检查、核素扫描以及细针抽吸活检进行综合分析,以判断结节的良恶性,恶性结节手术治疗,良性结节随访观察[6]。当出现压迫症状或者药物治疗无改善时,可考虑手术治疗。术后应给予L-T4治疗,防止复发,即使是如此,10年内有10%—20%患者会出现复发。

1.5.4甲状腺131I治疗 131I能引起甲状腺炎和甲状腺肿胀,致使梗阻症状急性加剧,故只能对经过周密观察病人作此治疗[7]。

1.5.5甲状腺局部注射 酒精介入治疗具有良好的效果,主要用于甲状腺结节。激素及生长抑制因子多为小样本临床观察,缺乏大样本资料及相关的实验数据。

2、中医对甲状腺肿的认识

2.1概述:根据本病的主要临床表现,如颈部肿块、颈部胀闷、咽有阻塞感,或伴有声音嘶哑等,归属于中医学“瘿瘤”证的范畴。中医中药治疗瘿瘤的历史源远流长。早在战国时期已有关于瘿的记载,如《吕氏春秋·尽数篇》“轻水所,多秃与瘿人”。说明当时已观察到瘿的发病与地理环境有关。《神农本草经》是秦汉以前数百年用药经验的朴素总结,其中也有海藻“主瘿瘤气”的记载。晋代葛洪的《肘后方》首先谈及海藻及昆布治疗瘿瘤。唐代孙思邈的《千金要方》中,分别论述过瘿瘤等病的针灸取穴治疗,书中记载了许多特效方药,如海藻、昆布、羊靥治疗瘿瘤。明代陈实功《外科正宗·瘿瘤论》里提出瘿瘤主要病理是气、痰、瘀雍结而成:“夫人生瘿瘤之症,非阴阳正气结肿,乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”。明清时期在治法组方上创制了许多治瘿的方剂,如海藻玉壶汤、四海舒郁丸等至今仍在使用。[8.9]。

2.2分类:根据瘿瘤的病因及局部表现,古代医家有不同的分类。《千金要方·瘿瘤》提出石瘿、气瘿、劳瘿、土瘿、忧瘿等五瘿的分类名称。《圣济总录·瘿瘤门》称: “石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿、气瘿是为五瘿。”《三因方·瘿瘤证治》主要根据瘿病局部症状不同,提出了另外一种分类法:“坚硬不可移者名曰石瘿;皮色不变,即名肉瘿;筋脉结节,名筋瘿;赤脉交络者,名血瘿;随忧愁消长者名气瘿。”现在为了便于辨证治疗,结合现代应用中药防治瘿瘤的研究成果,对瘿瘤应主要区分下列情况。①气瘿:气瘿是指颈部漫肿,肿块柔软无痛,可随喜怒而消长的瘿病,相当于单纯性甲状腺肿及部分地方性甲状腺肿或甲状腺功能亢进症。②肉瘿:肉瘿是指颈部肿块局限而柔韧者,相当于结节性甲状腺肿。③石瘿:石瘿是指颈部结节或肿块,坚硬如石,不可移动者。相当于甲状腺癌、桥本甲状腺炎、慢性纤维化甲状腺炎[8]。

2.3病因病机

2.3.1体质因素 先天禀赋不足,天癸虚弱,由于生长发育、妊娠、产后、哺乳等皆可致肾气亏损,阴精不足,水不涵木,致肝旺气滞。遇有情志不遂,则气郁痰结而病。

2.3.2饮食及水土失宜:饮食及水土失调,一则影响脾胃功能,使脾失健运,不能运化水湿,聚而生痰;二则影响气血的正常运行,痰气瘀结颈前而发为瘿瘤。

2.3.3情志内伤:由于长期郁忿恼怒或忧思郁虑,使气机郁滞,肝气失于条达,则津液易于凝聚成痰,气滞痰凝,壅结颈前,形成瘿瘤。痰气凝滞日久,使血液的运行亦受到障碍而产生血行瘀滞,可致瘿肿乃至结节。正如《济生方·瘿瘤论治》说:“夫瘿瘤者,多由喜怒不节,忧思过度,而成斯疾焉。大抵人之气血,循环一身,常欲无滞留之患,调摄失宜,气凝血滞,为瘿为瘤” [9]。

潘文奎[10]认为瘿瘤之成,中医责之为气滞之因,和气虚之潜在病理有关。盖气之调畅当靠其之动力,但气虚则无能流畅,则滞而气郁,痰血之瘀滞也然,气虚是形成痰瘀的内在因素,而瘿瘤之大小,质地,正反映其瘀滞的严重程度,也间接地反映其潜在气虚本质之轻重。卞卫和等[11]认为甲状腺疾病的发生与正气不足有着不可分割的关系。瘿瘤的主要病机为肝脾失调,痰瘀互结,治疗常以理气活血、化痰散结为主,而理气活血化痰之剂多辛温或苦寒,久服有伤阴败胃之弊,所以宜注重健脾益气,方选四君子汤。姜良铎[12]认为其发病是先天肾阴亏虚为其本,情志刺激、肝气郁结为其标,本虚标实相互演化。

由上可知本病是在正气亏虚,脏腑功能失调的基础上,由肝郁气滞,脾失健运、痰湿内生、气血瘀滞、痰湿阻滞颈前,日久引起血脉 瘀阻,以气、痰、瘀三者合而为患。其主要病理产物和致病因素是气滞、痰凝、血瘀,其病理特点是本虚标实,虚实夹杂。本虚为正气亏虚,脏腑功能失调,标实为肝郁气滞、痰瘀互结。

2.4常见证型:

2.4.1肝郁气滞、痰气热结,宜解郁化痰,清热散结。方药:丹栀逍遥散合消瘰丸:柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、牡丹皮、栀子、甘草、玄参、浙贝、牡蛎[13]。

2.4.2气虚痰瘀,应益气化痰,消瘿散结。方药:生黄芪30g、太子参、茯苓、淫羊藿各15g,浙贝母、当归、穿山甲、三棱、桃仁各10g。兼有阴虚火旺者加生地20g、北沙参12g;阳虚明显者加桂枝、附子各5g;结节质地硬者加山慈菇6g[14]。

2.4.3脾虚痰湿,宜健脾利湿,化痰软坚。方药:海藻玉壶汤加减:海藻、浙贝母各20g,昆布、陈皮、青皮各15g,川芎、当归、半夏、连翘、黄药子、蝉蜕各10g,茯苓、夏枯草、薏苡仁各30g[15]。

2.4.4 脾肾阳虚,应温中健脾,扶阳补肾。方药:补中益气汤合二仙汤加减:黄芪、党参、升麻、白术、淫羊藿、熟地、熟附子、鹿角胶、白芥子、炮山甲等[11]。

2.5针灸治疗 取穴:在肿大的甲状腺对称两侧,局部取2—4个穴位;主穴取翳风、大椎、风池、百劳、天井、泽前、曲池、心俞,每次选用4—5个穴位。手法:主穴针刺手法同一般手法,局部穴位斜针刺入肿胀处1/2,补法留针30分钟[15]。

3、讨论

目前中药尚不能达到控制甲亢和甲减,必须坚持中西医结合治疗。甲亢时应用甲巯咪唑或丙基硫氧嘧啶,适时加用L-T4,预防和消除甲状腺肿。甲减时用L-T4替代治疗,对于桥本病没有甲减而甲状腺肿大者,L-T4可能具有减小甲状腺肿的作用,对年青患者效果明显[16]。对于甲亢或甲减伴甲状腺肿的患者,在应用西药的同时,及早运用中药辨证施治,以消除甲状腺肿,预防甲状腺结节的形成。

中医中药治疗甲状腺肿已有一千多年的历史了,历代医家积累了大量丰富的经验。古之医家多采用含碘丰富的方药,如海藻丸、昆布丸、海藻玉壶丹等治疗瘿瘤,这与当时碘缺乏有关。我国自1996年开始实行全民食盐碘化法规以后,现在基本消除了碘缺乏病,而且有的地方还存在碘过量的问题。中国医科大学“碘致甲状腺疾病”课题组的调查结果显示,碘超足量和碘过量对于甲状腺的健康都是不安全的,特别是对甲状腺疾病易感人群的危害[17]。所以现在治疗甲状腺肿不可完全循古方。我国地域辽阔,各地的环境、条件、生活习惯不同,各人至病因素不同,很难以一方一法来治疗甲状腺肿,所以在辨证施治过程中,要谨守因时、因地、因人制宜的治疗原则,在以脏腑辨证的基础上,审证求因,精辨病机,仔细辨别邪正阴阳盛衰,气血精液失常,重视扶正之法,合理运用软坚散结、活血化瘀以及攻坚破积之品。


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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