甲状腺结节的辨治体会

                  (发表于《国际中医中药杂志》2013年4期）

1  甲状腺结节的西医诊治现状

1.1甲状腺结节的诊断

     甲状腺结节的首选诊断方法为超声检查，有时触诊到有结节但是超声检查提示没有异常回声的不算甲状腺结节，超声提示甲状腺内局灶性回声异常的区域即为甲状腺结节，不建议CT及MRI检查甲状腺结节。常见的甲状腺结节有增生性结节性甲状腺肿、良性或恶性肿瘤、囊肿、炎症性结节、钙化、纤维瘢痕组织等。

1.2甲状腺结节的鉴别

     甲状腺结节的核心问题是鉴别结节的良恶性质，结节的良恶性与结节的大小、单发或多发、是否合并囊性变无关，主要是依据病史、体征、超声检查、甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）来评估结节的良恶性质。有助于恶性诊断的病史和体征有：有甲状腺癌家族史、少年时有颈部放射线照射史、年龄大于70岁或小于20岁、甲状腺结节触诊时质地坚硬、固定不移、形态不规则、颈部淋巴结肿大、伴有呼吸或吞咽困难或声音嘶哑[1]。在超声检查中如果提示结节边界不清、外周有浸润、未见明显包膜回声、微钙化、结节内部血流信号紊乱、回声不均匀、囊性结节囊壁上有结节状隆起者都要怀疑恶性结节的可能[2]。如果超声提示结节边界不清、微钙化、结节内血流信号紊乱中有两种及以上者就要做FNAC。超声引导下的FNAC是目前公认的一种鉴别良恶性结节的可靠方法，具有快捷、准确、微创、安全等优点。但是FNAC不能区分良性滤泡性腺瘤与低度恶性滤泡细胞腺癌，甲状腺结节滤泡性病变只能靠手术标本病理学检查确诊。

1.3甲状腺结节的治疗

     甲状腺结节的治疗是依据超声特征和FNAC的结果而定。手术治疗为：FNAC提示甲状腺恶性肿瘤、良性结节中有明显局部压迫症状、或甲状腺结节伴甲亢、甲状腺结节进行性增大者。一般良性结节不需特殊处理，以定期复查，密切观察结节的变化即可。药物治疗用左甲状腺素（L-T4），但不推荐广泛使用，特别是对于TSH小于1、年龄大于60岁、绝经期的妇女、合并心血管疾病、骨质疏松者一般不应用L-T4治疗。L-T4治疗3-6个月后结节不缩小或增大者，则需重新评估结节的良恶性或重新做FNAC检查。超声引导下经皮酒精注射是一种安全有效的方法，但主要适用于囊肿，实性结节不推荐使用，注射前一定要先行FNAC，排除恶性病变以后才能实施。

2  中医对甲状腺结节的辨治

2.1历代医家对甲状腺结节的认识

     古代医家把颈前肿大、颈部肿块称为“瘿”，“瘿，颈瘤也”（《说文解字》），甲状腺结节属于中医学“瘿瘤”范畴。早在春秋战国时期就已观察到了瘿病的发生与外在生活环境有关，“轻水所，多秃与瘿人”（《吕氏春秋·尽数篇》），可能与当时所记载的地理位置缺碘有关。《神农本草经》是我国现存最早的药学专著，其中就记载有海藻“主瘿瘤气”。首先论述海藻及昆布治疗瘿瘤的是晋代葛洪的《肘后方》，唐代孙思邈的《千金要方》中就开始记载有羊靥治疗瘿瘤，羊靥即是羊的甲状腺，直到现在我国市面上的甲状腺素片仍然是猪、牛、羊的甲状腺提起制成的。明清时期创制了一批如海藻玉壶汤、四海舒郁丸等治疗瘿瘤的有效方剂。历代医家对瘿瘤形成的病因病机作了充分的阐述，如“瘿者由忧恚气结所生”（《诸病源候论》），“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤。”（《济生方·瘿瘤论治》）认为瘿瘤的形成与情志内伤，气血凝滞有关。“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成” （《外科正宗·瘿瘤论》），提出瘿瘤的主要病理是气、痰、瘀壅结而成。

2.2现代中医学对甲状腺结节的认识

    中医学认为瘿瘤的形成与先天体质、饮食水土、情志内伤以及外感风邪等因素有关。先天体质即遗传因素，在甲状腺结节和肿瘤中有很多的分子异常，可能与肿瘤的发生和进展相关，目前已有的研究表明，多种不同的候选基因参与甲状腺结节尤其是甲状腺肿瘤的发病机制[3]。饮食水土即环境因素，主要包括饮食中碘含量的变化以及内分泌干扰物的影响。碘与甲状腺疾病密切相关，碘缺乏与碘过量都可使甲状腺疾病的发病率增高。环境内分泌干扰物主要包括环境化学污染物、天然或人工合成激素等，能造成机体内分泌系统功能紊乱，促进甲状腺疾病的发生和发展[4]。饮食水土失调，影响脾胃升降功能，脾失健运，不能运化水湿，聚湿生痰；脾胃功能失常，气血生化无源，气血运行失常，痰气瘀结颈前而发为瘿瘤。情志内伤即现代医学的精神因素，精神方面的刺激能够改变甲状腺功能和机体免疫系统的正常调节，甲状腺疾病的发生和发展与神经内分泌及免疫系统之间的相互作用密切相关[5]。外感风邪客于肺胃，或内有肝郁胃热，积热上壅，挟痰蕰结，以致痰气交凝，郁而化热，发为瘿肿疼痛，即为炎症性结节。

    综上本病是由先天禀赋不足，正气亏虚，气虚则血行无力，停而为瘀，阻滞经络；后天饮食水土失宜，脾胃升降失常，痰湿内生，痰瘀互结；遇情志不畅，致肝气郁结，气滞血瘀，郁而化火，灼津成痰；或肝旺乘脾，脾虚失运，聚湿成痰，终至气滞、痰凝、血瘀三者合而为患，循肝经上行挟痰挟瘀结于颈前而为瘿瘤[6]。

2.3中药辨证治疗

    据瘿瘤的病因病机，我们认为瘿瘤的治则治法为：疏肝健脾、益气养血、活血化瘀、祛痰散结。虽然《内经》、《伤寒》 中无瘿瘤的论述，但瘿瘤归属于“积聚”范畴。《灵枢·百病始生》云：“壮人无积，虚则有之”，《医宗必读》日：“积之成者，正气不足而后邪气踞之。”所以扶正培本之法必须贯穿于整个治疗过程中。我们临床上常用的基础方为：黄芪、党参、白术、白芍、当归、茯苓、陈皮、法夏、浙贝、皂角刺、山慈菇、川芎、莪术、柴胡、郁金、穿山甲。阴虚火旺者加沙参、生地，肝肾阴虚者加旱莲草、女贞子，脾肾阳虚者加仙茅、淫羊藿。方中莪术具有抗肿瘤的作用，《本草图经》称之为“治积聚诸气，为最要之药”；穿山甲性善走窜，善破气逐瘀消癥；山慈菇清热解毒，消痈散结；皂角刺辛温而开关利窍，又能攻毒导滞，破瘀消肿，为溃痈散毒，消癥破积之良药。黄芪、党参、当归、白芍益气和血为调畅气机之原始动力；而祛痰和活血的治本之举是调谐脏腑之气机，常用茯苓、白术、陈皮健脾利湿以断生痰之源；柴胡、郁金疏肝理气以复行血之根。法夏、浙贝、皂角刺、山慈菇祛痰散结，川芎、莪术、穿山甲活血化瘀。

     我们临床上在基础方上辨证加减煎服1个月，后改用基础方配制丸药服用6个月，治疗甲状腺功能正常的甲状腺结节患者100例，没有服用L-T4，结节完全消失者为34例，缩小有48例，不变有13例，增大者5例，以结节消失和缩小为有效，总有率为82％。

3、讨论

     中医药治疗瘿瘤已经有上千年的历史了，从开始观察到瘿瘤的发生与地理环境有关，到应用昆布、海藻等含碘的药物治疗，至唐朝时期就有明确记载动物的甲状腺治疗瘿瘤，以及后来从病因病机病理上的理论阐述，历代医家积累了大量丰富的经验。古时瘿病大多是缺碘导致，现今甲状腺结节多与碘过量有关，所以治疗不能完全循古方。目前西医主张对甲状腺恶性肿瘤以手术治疗，而对甲状腺良性结节，随访观察即可。中医中药在治疗甲状腺结节方面有良好疗效和实用价值，希望医疗科研机构以及制药企业对中医药治疗甲状腺结节进行临床实验研究，使中医药治疗甲状腺结节的作用机制进一步明确。

参考文献：

1 邵迎新，陈志敏，许淑芳．浅述中西医结合防治甲状腺结节[J].世界中西医结合杂志，2008，3（9）：563—565．

2 周云萍，邵迎新.甲状腺结节的超声诊断[J].中国医药导报，2011,7（6）：86.

3  刘超，狄福松，唐伟．内分泌和代谢疾病诊断流程与治疗策略[M].北京：科学技术出版社，2007:136 .

4   朱琳，蔡德培．环境内分泌干扰物与儿童性早熟发病的关系[J].国际内分泌代谢杂志，2011,31（2）：107-129．

5  邵迎新.防治毒性弥漫性甲状腺肿应注意调神[J].世界中西医结合杂志，2010，5（8）：719-722.

6  贾翠霞 ，王军，邵迎新.浅析针灸在防治Graves病中的应用[J]. 国际中医中药杂志，2012,34（2）171-172.