腔镜甲状腺切除术并发症的防治体会

师天雄  邓建伟  郑炳行  刘池拽

（广东省中山市人民医院  中山大学附属中山医院普外二科，中山  528400）

自1997年Hüscher等[1]完成首例腔镜甲状腺切除术，由于其既可治疗甲状腺疾病又可达到颈部无手术瘢痕的美容效果，已被越来越多的患者接受。由于颈部解剖复杂、甲状腺血供丰富、手术操作需在人工建立的空间中进行，因此要求操作者的技术熟练，否则易造成损伤，导致手术并发症发生率的增加。我们2002年7月~2009年12月共完成372例腔镜甲状腺切除术，其中24例发生并发症，现回顾分析24例临床资料，总结并发症的防治措施。

1  临床资料与方法

1.1 一般资料

本组24例，男1例，女23例。年龄18～35岁，平均26岁。均因颈前肿物就诊，无呼吸困难、吞咽困难、声嘶等不适，体检均可触及颈前肿物，表面光滑，界限清楚，随吞咽上下移动。术前常规B超检查，均证实为甲状腺结节，直径1.5~6 cm，结节数1～5个，其中5例B超示各有一结节位于后包膜处，2例结节位于甲状腺上极，余结节位于腺体中心部位。单侧腺叶病变1例，双侧腺叶病变23例。

1.2 手术方法

采用气管内插管全麻，经胸骨前经路手术，均成功完成手术，无中转开放手术。单侧腺叶切除＋峡部切除1例，患侧腺叶全切＋峡部切除＋对侧腺叶次全切除＋气管前、气管旁淋巴结切除2例，患侧腺叶近全切除＋峡部切除＋对侧腺叶切除4例，17例行双侧腺叶次全切除术。术后病理报告示结节性甲状腺肿22例，甲状腺癌2例（均为结节性甲状腺肿合并微小乳头状癌）。

2 结果

2例Ⅰ度皮肤灼伤，均位于颈前皮瓣，约2 cm×1 cm和1 cm×1 cm，表现为术后第1天触痛，皮肤呈红色，发现后予以抗生素软膏涂抹，治疗2周后痊愈未留下色素沉着及瘢痕。

1例注射肾上腺素盐水后胸部皮肤出现苍白，压之颜色无明显改变，立即予以皮下注射利多卡因及热水湿覆，经治疗后肤色转为正常，术后随访至今该区皮肤无异常。

3例术后第1天左侧乳腺表面的trocar通道出血，找到出血部位后经皮缝扎，经皮缝扎后出血停止，拆线后也未再出血。

4例暂时性声嘶，其中1例为术后引流管第1天脱落，术后前2天声音清晰，随着时间延长，声音逐渐沙哑，B超证实甲状腺切除区有积液，考虑声嘶由积液压迫所致，予以穿刺抽液，并予以营养神经及消除水肿等对症治疗，发音逐渐恢复；另3例术后第1天出现声嘶，予以营养神经及消除水肿等对症治疗，所有病例随访2个月后，声音完全恢复。

2例暂时性呛咳，未行特殊治疗，予以观察，术后随访1月症状消失，自行恢复。

3例皮下积液，予以穿刺抽液后痊愈，随访2周后未出现皮下积液，

7例胸部皮下组织淤血，表现术后第2～3天出现皮肤紫色淤斑，未行特殊治疗，随访2周均吸收，患者自觉无不适。

2例残留甲状腺结节，均发生在手术早期，术后予以B超随访，随访至今（分别随访6年1月，5年8月）结节大小无改变。

3 讨论

3.1 颈部皮肤灼伤  颈部的皮下隧道位于颈阔肌深面，胸锁乳突肌和颈前肌群的浅面，该间隙分离一般不会灼伤皮肤。分析病例发现引起皮肤灼伤的原因为分离该间隙时镜头距离超声刀分离部位较远和有雾气，看不清颈阔肌与胸锁乳突肌和颈前肌群的分界线，致使皮瓣越分离越薄，引起皮肤灼伤。.我们的经验是在分离皮下间隙时一定要保证术野清晰，光源紧随超声刀头，分离时沿着胸锁乳突肌和颈前肌群的浅面。如果仍难以辨清层次，可结合钝性分离，或用手指直接感觉皮肤的厚度。

3.2 术中及术后出血 术中出血通常发生的情况是：①初学者，由于在游离腺体或切除时过于心急或操作过于粗暴；②腺体血供丰富的甲状腺疾病，如原发性甲状腺机能亢进；③甲状腺病变周围近期有炎症反应，如甲状腺结节囊内出血，甲状腺炎；④手术中不慎切入甲状腺腺瘤瘤体内等。针对这些上述情况，我们的体会是：①在甲状腺真假被膜间内游离甲状腺，出血少，这与其内为疏松结缔组织有关[2]。②在离断较粗的血管时，如甲状腺上，下极血管和中静脉时可连续多点使用超声刀，使血管凝固节段变长，然后从中间断离，减少出血的机会。切除腺体时要耐心操作等待超声刀自动切断甲状腺组织，不要用力撕扯，以防撕裂出血。③对于血运丰富的病变，如原发性甲状腺功能亢进，使用多种止血措施，如用超声刀凝固血管、缝扎血管和钛夹夹闭血管，我们已经进行过报道[3]。④如果不慎切入腺瘤瘤体内，由于组织脆弱，用超声刀止血较困难。可先用纱块压迫出血部位，然后再8字缝扎。切记不要盲目用超声刀在血泊中止血。

本组病例未出现术后腺体的出血，3例术后出血均为左侧乳腺表面的trocar通道出血，原因可能为该处穿刺的trocar直径是10 mm，皮下隧道大，刺伤了乳腺组织或较大的血管，术中由于trocar压迫未见到出血，拔出trocar后出现出血。避免出血的方法是在trocar穿刺前先用血管钳轻柔分离皮下组织，建立一个通道，然后置入trocar；手术结束时首先拔去左乳侧的trocar，用光源直视观察有无出血，如有出血，寻找出血点并予以止血。若术后发生出血，沿左侧乳腺表面的trocar通道在表面用手指压迫，压到某点时若出血停止即是出血部位，可经皮缝扎止血。

3.3 喉返神经及喉上神经的损伤  据报道[4]腔镜甲状腺切除术损伤喉返神经主要是超声刀热力作用，所以使用时超声刀头与喉返神经的距离距离>5 mm，切到背面时超声刀功能头勿朝向背侧。本组3例术后第1天出现声嘶的病例均为在切除腺体后方时保留的甲状腺组织很薄，声嘶可能是由于超声刀的热效应对神经的刺激，引起喉返神经水肿所致。我们的经验是为了增加超声刀头与喉返神经之间的距离，可提起甲状腺来切割，并保持甲状腺后包膜的完整，尽可能减少术中出血，若遇到出血时避免盲目用超声刀止血，与国内报道相一致[5]。

喉上神经受损多因肿物靠近甲状腺上缘，或甲状腺过大，切除时过度牵拉所至，本组出现暂时性呛咳的患者病变均在甲状腺上极。因此，如果腺体过大，可将分块切除；对于肿结节靠近上极者，尽可能将甲状腺上极充分游离，然后向内、外、前、后翻动甲状腺上极，寻找容易切的部位，如此往复，逐渐离断上极而避免过度牵拉喉上神经。

3.4 暂时性皮肤缺血  本组有1例患者在分离皮下隧道时发现皮肤很苍白，原因可能为为肾上腺素盐水浓度过高导致血管过度收缩引起皮肤暂时性缺血。为了获得清晰的术野，在手术前将注射肾上腺素盐水至皮下以减少出血，我们的经验是在应用肾上腺素收缩血管的达到止血效用时一定要防止血管过度收缩导致皮肤缺血，甚至导致皮肤坏死，所以肾上腺素盐水的浓度不要大于0.5ml肾上腺素：250 ml生理盐水。

3.5 皮下组织淤血  用隧道器分离皮下隧道时容易造成皮下组织出血或淤血，可能为术中皮下小血管破裂所致。为避免这种情况发生，以下措施可防止该并发症发生，首先，要注意有无凝血机制障碍或服用抗凝药物、抗血小板药物，该类患者不建议行腔镜手术；再次，皮下注入肾上腺素盐水后等待5～10 min，待药物起效后再用皮下隧道器分离皮下；还有，使用隧道器时要轻柔，不要强力撕开皮下组织；最后，使用超声刀时要注意找准间隙，彻底止血。

3.6 皮下积液 腔镜甲状腺切除术要大范围分离位于胸前的皮下组织，术后会有大量渗液，如果皮下脂肪多，且超声刀频率选择是3档，还会出现脂肪液化，因此我们体会是自甲状腺床或断面引出的引流管在胸前皮下段也要剪几个引流孔，术后72小时持续半卧位，便于皮下渗液引出。24小时引流液少于20ml时才拔除引流管。本组3例皮下积过液，其中2例因为拔管过早引起，而另1例皮下脂肪厚，术中分离时间长，可能由脂肪液化引起。

3.7 漏切病灶  腔镜甲状腺切除术时无法用手指直接感受触摸甲状腺的结节，只能在暴露甲状腺后靠视觉寻找，对位于甲状腺内后方或上后方的结节就更难于发现。所以在术前一定要清楚肿物在甲状腺的位置及数目，必要时术前行B超和CT予以定位，并且在结束手术时，仔细检查标本以明确肿物的数量是否与术前检查相符。

综上所述，腔镜甲状腺切除术安全可行，与传统手术相比有其独特的优势，但也有一些特殊的并发症，要避免或减少这些并发症，需要医生熟练掌握腔镜技术和超声刀的使用，熟悉甲状腺的解剖，熟悉不同甲状腺疾病的特点，掌握处理常见并发症的措施手段，同时手术时一定要有良好的心态，耐心，冷静，不要急躁。

参考文献

1.     Huscher, Chiodini, Napolitano, et al . Endoscopic right thyroid lobectomy. Surg Endosc ,1997,11(8):877-878.

2.     彭裕文，主编. 局部解剖学，第六版. 北京: 人民卫生出版社. 2006: 37.

3.     师天雄，邓建伟，郑炳行，等.腔镜治疗原发性甲状腺功能亢进的体会. 广东医学，2007，28：208.

4.     Meada S, Shimizu K, Minami S, et al. Video-assisted neck surgery for thyroid and parathyroid diseases. Biomed Pharmacother, 2002, 56(suppl):92-95.

5.     汪　宏, 吴立胜, 涂从银, 等.腔镜下甲状腺手术喉返神经损伤原因分析及预防(附3例报告). 中国微创外科杂, 2007, 7(4): 358-359.

作者简介：师天雄，男，主任医师，硕士生导师，从事头颈外科及血管外科临床研究。通讯地址：广东省中山市孙文东路2号中山市人民医院普外二科  （528400）