概述

原发性支气管肺癌是起源于支气管上皮的肺部最常见恶性肿瘤，肺癌的发病率和死亡率是恶性肿瘤中连续六十年来唯一逐年明显上升的肿瘤，约占全国全年恶性肿瘤死亡人数的四分之一，死亡率上升了147.4%，成为我国恶性肿瘤死亡原因之首。能获得手术治疗机会的肺癌仅占总数的15%~20%。佳木斯市肿瘤结核医院胸外科 石昌国

二 病因：烟草和大气污染是引起肺癌的重要因素，另外职业关系，饮食和遗传等也是引起肺癌的因素。

三 病理：组织学分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌，其中非小细胞肺癌包括：鳞癌、腺癌、和大细胞肺癌等。肺癌的播散方式有直接侵润、淋巴转移、和血行转移。远处器官转移以肝脏、肾上腺、肾脏、脑和骨较多见。

四 临床表现

1.支气管肺部表现  (1) 咳嗽，约70%的肺癌患者主诉为刺激性咳嗽。(2)咯血，约有50%的肺癌患者痰中带血丝或小血块，大咯血者少见。(3)胸痛，肿瘤累及壁层胸膜可出现胸痛症状。(4)发热，多因肿瘤阻塞支气管，发生阻塞性炎症和肺不张引起。

2.肺外表现  (1) 胸内表现，气短、声嘶、膈肌麻痹、上腔静脉综合征等。(2)胸外表现，最常见的是杵状指和增生性骨关节病。小细胞肺癌可有内分泌异常表现，如库欣综合症、抗利尿激素分泌异常、高钙血症等。血液系统可表现为贫血、再障、血小板减少性紫癜等。(3)胸外转移表现，肺癌可以向淋巴结、肝、肾、脑、骨等部位转移，有的患者可因转移出现的症状为最早表现而就诊。

五 诊断要点

1.症状和体征。

2.影像学诊断。

(1)X线检查：传统的X线检查(正侧位胸片)仍是肺癌影像学检查的首选。

（2CT检查：疑诊肺癌的患者应常规行胸部CT检查，可发现或证实肺部肿块、淋巴结、胸腔积液及肺内结节等。

(3) MRI检查：能从横断位、冠状位和矢状位等多个位置观察，它还可以利用血液的流空效应，区别肺门区肿瘤及血管，尤其有助于诊断肺癌是否侵犯心脏大血管和侵犯范围。术前患者应常规检查头颅MRI，以确定有无脑转移。

（4）PET-CT检查：通过了解病变的葡萄糖代谢活性及其变化对肺癌进行诊断。假阳性和假阴性率可达20%左右，且费用昂贵。

3.其它诊断方法

（1）痰脱落细胞学检查：阳性率在40%~80%之间。中央型、鳞癌和小细胞肺癌有较高的检出率。

（2）纤支镜检查：为术前常规检查，能做出组织学诊断，另外它还能帮助定位，确定支气管受侵范围，对手术方案的设计有指导作用。

（3）经皮肺穿刺活检：在透视、B超、CT引导下进行，是一种有创检查，有引起气胸、出血和针道种植的可能，不作为常规检查。

（4）电视胸腔镜检查：能对胸膜腔进行全面观察并进行活检，对肺周边小结节进行病理学检查。因VATS是有创检查，只有在无创检查完成后仍未确诊的病例才考虑应用。

（5）纵膈镜：经颈部纵膈镜检查可判断气管前间隙淋巴结和隆突偏前方的淋巴结的性质，经胸骨旁纵膈镜检查可判断主动脉弓下和弓前的淋巴结性质，作出病理分期。

（6）剖胸探查：少数患者，临床和影像学检查怀疑肺癌，但缺乏病理学诊断根据，可剖胸探查，以便确诊和治疗。

4分期：依据上述方法，在治疗前对肺癌作出临床分期，以便制定治疗方案。

肺癌的TNM分期：隐性癌    TxN0M0

0期原位癌TISN0M0

Ⅰa期      T1N0M0 Ⅰb期T2N0M0

Ⅱa期      T1N1M0 Ⅱb期T2N1M0 T3N0M0

Ⅲa期 T3N1M0 T1、T2、T3N2M0 Ⅲb期任何TN3M0 T4任何NM0

Ⅳ期      任何T任何NM1

六 治疗方案及原则

㈠非小细胞肺癌：对于较局限的非小细胞肺癌患者，手术切除是最为有效的治疗方法。

1.       手术适应症

①     Ⅰ、Ⅱ期的非小细胞肺癌。、

②     部分经过选择的Ⅲ期非小细胞肺癌如T3N1M0。

③     个别Ⅳ期非小细胞肺癌，如单发的脑或肾上腺转移。

④     高度怀疑或不能排除肺癌，但又无法得到病理证实，不宜长期观察，且病变能完整切除者。

⑤     症状严重的中晚期患者，如严重出血、感染，非手术方法难以控制，从减症的目的出发，可行姑息性手术。

⑥     部分无胸腔积液的T4肺癌，经系统分期评估无远处转移且肿瘤能达到完整切除者，可对部分患者进行有选择的外科手术治疗。

2.       手术禁忌

①     已有多发远处转移者。

②     有明显的、广泛的纵膈淋巴转移，尤其是对侧纵膈淋巴N3转移。

③     已有神经受侵者，如喉返神经、膈神经。

④     有明显的上腔静脉压迫综合征，以及气管隆突增宽、固定。

⑤     心肺功能极差或有其他重要器官系统的严重疾病，不能耐受手术者。

3.       治疗模式的选择：肺癌的治疗模式应根据患者的全身情况及TNM分期选择。

①     Ⅰ期肺癌的治疗模式：Ⅰa期肺癌首选治疗为肺叶切除加肺门、纵膈淋巴结清扫，术后无需化放疗；Ⅰb期肺癌，肿瘤大于4cm者，术后辅助化疗可以延长患者的五年生存率。

②     Ⅱ期肺癌的治疗模式：N1病人的治疗为肺叶切除加肺门、纵膈淋巴结清扫，术后需行含鉑类方案的二药联合化疗。T3病人可分为4种类型：侵犯胸壁、侵犯纵膈、侵犯距隆突2cm以内的主支气管和pancoast瘤，这类肺癌以手术切除为主，术后辅以化放疗。

③     Ⅲ期肺癌的治疗模式：从肿瘤学讲Ⅲ期肺癌分可切除和不可切除两大类。可切除者包括一部分临床分期为Ⅰ、Ⅱ期但术中才发现有纵膈淋巴结转移，也包括影像学为单站或多站纵膈淋巴转移N2，但估计能完整切除者。不可切除的Ⅲ期肺癌指的是影像学上纵膈有团块影，纵膈镜检查阳性以及大部分T4、全部N3肺癌。可切除的Ⅲa期 非小细胞肺癌目前的治疗模式为：二药含鉑方案的短程术前新辅助化疗二周期加手术切除，标准术式为肺叶切除加系统性纵膈淋巴结清扫。术后辅助化疗4周期，也可行术后放疗。不可切除的Ⅲb期肺癌，应进行同步化放疗。

④     Ⅳ期肺癌的治疗模式：以化疗为主要手段，治疗目的为延长寿命，提高生活质量。单发转移灶（脑或肾上腺）而肺部病变为可切除的非小细胞肺癌患者，可先切除转移病灶，肺部病灶按分期治疗原则进行。

（二）小细胞肺癌

小细胞肺癌是原发性支气管肺癌中恶性程度最高的一种，占肺癌总数的15%~20%它起源于支气管粘膜上皮和粘膜内的嗜银细胞，能分泌异位激素或肽类物质。临床特点为长迅速，淋巴和血性转移较早，属全身性疾病，治疗效果与预后较差。

1. 临床分期：分局限期和广泛期。病变局限于一侧胸腔内者称局限期，局限期病例遵循非小细胞肺癌的TNM分期。病变超出一侧胸腔者称广泛期。

2. 治疗方案及原则

①     小细胞肺癌在确定综合治疗方案前，应力争取得病理学诊断。

②     Ⅰ、Ⅱ期小细胞肺癌应手术治疗，Ⅲa期应力争手术治疗。

③     术前应行1~2疗程化疗，化疗后2~3周进行手术。

④     手术应切除原发肿瘤所在的肺叶或全肺，同时进行系统的肺门、支气管旁及纵膈淋巴结清扫。

⑤     有肺门及纵膈淋巴结转移的术后应加放射治疗。

⑥     术后继续化疗3~6个疗程。

⑦     预防性全颅照射酌情实施。

⑧     复合性小细胞肺癌的治疗方案应同小细胞肺癌。

七. 术后复查及随访

1. 术后复查项目及内容：血、尿常规，生化系列，肿瘤标志物，腹部彩超，胸片，胸部CT，头颅MR，ECT,其中全身骨扫描和头颅核磁建议6~12个月检查一次。

2. 术后复查时间：术后1个月、3个月、6个月，术后前五年，建议检查时间间隔不要超过6个月，如果有症状的话随时到医院复诊。五年后可根据具体情况每一年进行一次全身体检。

3. 肿瘤病人的随访应每6个月进行一次，直至死亡。