沈干 宁官森 李昌 杨荣华 张晓亮

[摘要] 目的 近些年男性乳腺发育发病率渐多，带给患者心理压力和社交障碍。本文介绍男性乳腺发育的不同手术方式，探讨不同程度男性乳腺发育的最佳手术方式。方法 从2004年到2012年，收治37例男性乳腺发育患者，分为三组，组1：胸部主要成分为脂肪;组2：为纤维腺体组织增生;组3：患者有大且下垂的“乳房”，并且皮肤松弛。采用4种手术方式。包括单纯抽脂、单纯乳晕切口腺体切除、抽脂与腺体切除结合、乳房切除乳头乳晕游离移植。结果 所有患者对手术效果感到满意，胸部回复到男性正常平整的胸廓，一些并发症如皮肤瘢痕和乳头乳晕麻木亦可以接受。结论 根据不同的男性乳腺发育选择不同的手术方式，这些方法有助于缓解病人生理和心理的症状。

[关键词] 男子乳腺发育; 肿胀技术吸脂术; 游离移植

Surgical methods for gyncomastia——free nipple-areola graft for grade III gyncomastia

SHEN Gan，NING Guan-sen，LI Chang,YANG Rong-hua, ZHANG Xiao-liang.

Department of Plastic and Reconstructive Surgery, 2nd affiliated Hospital , Nanjing Medical University , Nanjing, 210003 , China

[Abstract] -ive Gynecomastia, or enlargement of the male breast, which represents a source of embarrassment, it causes obstacle in patient social contact. Surgery is the best choice for gynecomastia.Methods from 2004 to 2012,37 cases of gynecomastia were treated in our department,patients were divided into 3 groups, adipose tissue was accumulated in breasts in group 1,and fibroglandular tissue was touched in group 2,and patients in group 3 had big and ptosis breasts with sagging skin.Four methods were used according to different types of gynecomastia. These methods included liposuction, combined liposuction and subareolar fibroglandular tissue removing by periareolar incision , or only subareolar fibroglandular tissue removing by periareolar incision, the last one was skin-adipose tissue resection and free nipple-areola graft in severe cases. Results All patients were satisfied with the results of treatment, some complications including skin scar and nipple-areola complex numbness were acceptable meanwhile the chest contour returned to a normal male chest. Conclusion Surgical methods should be selected according to different types of gynecomastia. and these methods can help patients relieve physical and psycholoical symptoms.

[Key words] Gynecomastia; Tumescent liposuction; Free nipple-areola graft

男性乳腺发育是由于男性胸部腺体增生或(及)脂肪堆积所致。国内男性乳腺发育发病率逐年增高，大部分患者是青少年。

男性乳腺发育给患者带来很多社交的尴尬和障碍，使患者承受了较大的心理压力。所以能够回复到正常男性的胸部是患者所期望的。根据组织的组成，男性乳腺发育分为腺体型、脂肪腺体型以及脂肪型【1】，最后一种也称为假性男性乳腺发育。根据乳房的大小和多余的皮肤，分为I度：轻度增生没有多余的皮肤，IIa 度：中度增生没有多余的皮肤;IIb度：中度增生有多余的皮肤; III度：重度增生伴多余的皮肤【2】。

外科手术不但是解决外观问题，而且也是缓解心理压力的有效方法。根据不同类型的男性乳腺发育，我们采用不同的手术方式，现报道如下。

资料和方法

一、临床资料

2004年3月到2012年5月，南京医科大学二附院整形外科收治37例男性乳腺发育患者， 其中36例为双侧，1例为单侧。年龄15～44岁。

本组37例按Cohan[1]及Simon[2]的方法分为3组。组1：体型肥胖，皮下脂肪较厚，胸部触诊较软，并且在乳晕下未及质韧团块，胸部主要成分为脂肪，共12例。组2：胸部除柔软的脂肪组织外，可触及质韧团块，多为纤维腺体组织，共22例。组3：患者有大且下垂的“乳房”，如果仅去除脂肪及腺体组织，会遗留多余的皮肤，共3例。不同组采用不同治疗方法。

二、　手术方法

术前患者站立位做胸部标记。不同组别选用不同的手术方式。

(一)组1患者采用肿胀技术吸脂术，肿胀液配方：2% 利多卡因60ml + 1:1000 肾上腺素1ml + 1 L林格氏液。切口选择在侧胸壁，长约5mm，以4 mm的吸脂管，吸脂口朝向胸肌，避免皮肤损伤。有时在乳晕下方组织较致密，可以使用吸脂孔面对致密组织，轻度施压。注意双侧对称性，尽量使皮下均匀平整。术后使用棉垫和弹力绷带加压包扎胸部，1周后除去敷料(图1)。

(二)组2患者治疗需切除腺体组织并抽吸脂肪。采用局部浸润肿胀麻醉，通过乳晕切口进行脂肪抽吸，抽吸方法同组1。乳晕下致密组织使用剪刀锐性分离切除，注意保留乳头乳晕下0.5cm厚度的腺体，避免乳头乳晕的凹陷。

组2中有个别病人(3例)仅去除了腺体纤维组织，不需要进行吸脂手术(图2)。

(三)组3患者因重度乳腺发育，乳房大而且下垂，选择行乳房切除，游离乳头乳晕移植术。术前与患者和患者家属交代清楚手术风险和并发症，如脂肪液化、乳头乳晕坏死，乳头乳晕感觉麻木、术后瘢痕较长等。

新的乳头乳晕位置位于锁骨中线第4、5肋间，术前设计水平的梭形切口线(图3a),，梭形的上缘线为新乳晕下方 1~2cm ，梭形的下缘线位于乳房下皱襞，梭形的外侧尖端可达腋前线，有一例到达了腋后线。新乳晕要小于原乳晕，也比正常的女性乳晕(4~5cm )要小, 大约直径为2.5~3.0 cm。

手术在全麻下进行，患者取半卧位，利于判断乳房组织切除量及胸部是否平整。 按照标记的切口线切除乳房组织(图3b)，观察切口上下缘皮下的脂肪组织厚度，必要时适当切除皮下脂肪使缝合后胸部平整。

在缝合切口时，取下乳头-乳晕复合组织，修剪皮下组织，特别是乳头下方，修剪薄，以保证移植成活(图3c)。在新的乳晕位置，切除表皮及部分真皮，然后移植乳头乳晕，常规打堆包扎，外用弹力绷带加压包扎10d。

结 果

本组37例，术后切口均一期愈合，胸部回复到平整状态，组1和2的患者，胸部皮肤都有较好的皮肤回缩，甚至对于IIb级的乳腺发育，也可以不用切除皮肤。组 3中1例出现了部分移植的乳晕的表皮坏死，换药后愈合，乳晕产生了部分色素的减退，3例术后均遗留了较长的瘢痕，但随时间的延续，瘢痕渐不明显，且与胸大肌轮廓叠合(图4，5)。37例患者均对手术效果满意，术后的瘢痕或乳晕的轻度凹陷等也能接受，社交障碍得到改善，焦虑情绪减轻。

讨 论

男性乳腺发育是最常见的男性乳腺疾病，发病率在青少年达到60%[3-4] 。近些年，环境以及食品安全问题在中国日渐突出，塑料制品的污染日益严重，从塑料制品中会降解出有雌激素活性的的化学物质，这些类-雌激素样化学物质对男性(尤其是青少年)会带来一系列负面影响[5]，我们推测类-雌激素样化学物质在男性乳腺发育疾病中扮演重要角色。我们检查了部分患者的外生殖器，在组3中1例15岁的患者外生殖器短小，但其雌、孕激素等实验室检查都正常，也许常规的实验室检查查不出类-雌激素样化学物质。该患者不喜欢“垃圾快餐”，但喜欢碳酸饮料，其发育正常，身高175cm，体重 90 kg，父母亦正常，父亲体瘦，胸部平整，无遗传迹象。

男性乳腺发育患者存在雌激素和雄激素的平衡紊乱[6]，许多的因素可以引起这种内分泌变化[7-8]，包括疾病(如肝脏疾病)、性成熟或医源性原因，但我们认为环境、食品及饮料是中国男性乳腺发育的主要原因。

大部分患者都曾尝试过减肥或药物治疗来消除男性乳腺发育，但是往往得不到满意的结果，特别是对III度的乳腺发育，手术是最佳的选择。

依据乳腺不同的组织分型，采用不同的手术方式。对脂肪型的I度和II 度乳房我们采用肿胀技术吸脂术，并且选择侧胸壁切口使吸脂管容易到达胸部的各个象限。对乳房腺体成分较多的病例, 仅脂肪抽吸无法去除增生的腺体成分，采用通过乳晕下切口切除腺体组织并行脂肪抽吸术。1946年，Webster[9] 首先介绍了乳晕切口技术，这种手术方式后来变为男性乳腺发育手术的标准术式 [10-11]，国内也有类似的报道[12-13】。

对于III度乳腺发育，也有较多的手术方式报道[14]，多数是按照女性巨乳缩小的手术方式设计，常会遗留垂直瘢痕[15]。蔡景龙等【16】报道使用肿胀双环单蒂法进行男性乳腺发育矫正，但是对于乳房下垂皮肤过多的病例，会出现乳晕周边皱褶，且常有乳晕增大，手术效果欠佳。Gheita [17]认为这些术式不适合用于男性乳腺发育。

手术后，男性乳腺发育患者最关注的是胸部的外形以及平整度，对于乳头乳晕的感觉和颜色道不是太在意，对于手术后的疤痕甚至乳头乳晕部分坏死都能接受，他们所希望的是摆脱胸部女性的迹象。

水平梭形切口设计可很容易切除多余的皮肤和乳房组织，也很容易判断切除多余组织后胸部的平整度，手术不会影响乳头乳晕的的血供，不会因为蒂部的重叠而导致乳头乳晕的突出。虽然手术后会有乳头麻木和胸部水平长瘢痕，但患者及家属都认为可以接受，对手术效果均感满意。对于重度的男性乳腺发育，水平梭形切除乳房组织及乳头乳晕游离移植是个值得推广的手术方式。

参考文献

[1]Cohan IK.Gynecomastia：Suction lipectomy as a contemporary solution

(discussion).Plast Reconstr Surg，1987，80：386-390.

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[12] 杨红岩，徐军，晏晓青，等.改良的吸脂联合腺体切除术治疗男性乳房发育症.中华医学杂志， 2007，87：3082-3084.

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[15] Copcu E. Treatment of severe gynaecomastia (grade III) by Moufarrege technique. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2009，62:131-133.

[16]蔡景龙，马玲，高西美，等.男性乳房发育症的肿胀双环单蒂缩乳术.中华整形外科杂志 ，2002，18：46-48.

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[18] Pallua N, Emisch C."I" becomes "L": modification of vertical mammaplasty.Plast Reconstr Surg, 2003 ,111:1860-1870.

[19] 沈干，黄金龙，杨涛，等.改良Lejour法乳房缩小成形术. 中华整形外科杂志, 2007 ，23:372-375.

附图：

图1 患者男,20岁，术前( upper )，胸部抽脂术后1天(lower )

图2 患者男，22岁，单侧乳腺发育，胸部未及脂肪组织。术前(上、中-左)，单纯腺体切除术后8天(上、中-右)。手术中，通过乳晕切口切取纤维腺体组织(下)。

图3 a：组3患者手术前切口标记

b:梭形切除皮肤、脂肪组织;c:切取乳头乳晕，准备游离移植

图5 组3,患者男，15岁，术前(左)，乳头乳晕移植术后40天(右)。