应用皮瓣修复深部缺损溃疡创面

(附36例报告)

芜湖市第一人民医院 尚卫政 项本宏

[摘要] 目的 探讨慢性溃疡创面选用不同类型皮瓣修复的方法及效果。方法 1990年至2009年，36例体表慢性溃疡创面，溃疡时间40d-2年，采用推进皮瓣、旋转皮瓣、岛状皮瓣、带蒂皮瓣和游离皮瓣进行修复，修复缺损创面的面积最小是3cm×4cm,最大是8cm×18cm。结果 术后皮瓣全部成活，随访3月～5年，溃疡创面均获得治愈。结论 应用皮瓣修复体表溃疡可以促进创面早日愈合，但应根据溃疡创面缺损相应情况选取不同类型皮瓣修复是成功的关键。

[关键词]皮瓣;创面;溃疡

Clinical application of skin flap repairing surface ulcers woun Shang Weizheng,Xiang Benhong.First People’s Hospital of Wuhu City, wuhu 241000

【Abstract】 -ive To evaluate the method and result of healing the chronic ulcer wound with various types’skin flaps.Methods from 1992 to 2009,The chronic ulcer wounds of the body surface in 36 cases were repaired with skin flap advacement,. rotation, island ,pedicle and free skin flaps respectively.The smallest and largest wound was 3cm×4cm and 8cm×18cm in size. Time of the ulcerating was from 40d to2year。Results All the 36 cases were cured in the first period and followed up for 3 to 60 months. Conclusion The procedure for using skin flaps may accelerate to heal the chronic ulcer wound early, but choice compatible with the skin flaps is the key to successful operation.

【Key words】 Flap; Ulcer; Wound;

1990年至2009年我科共收治36例体表慢性溃疡引发的深部软组织缺损患者，根据溃疡创面的大小、深度、部位、形态和周围正常皮肤的关系，我们采用不同类型的皮瓣修复溃疡创面，现报告如下。

1资料与方法

1.1 临床资料 36例中，男25例，女11例;年龄16岁～80岁，溃疡创面的面积3cm×4cm～8cm×18cm，其中烧伤疤痕性溃疡及深度烧伤创面10 例，截瘫后引发的褥疮8例，下肢静脉曲张所致小腿溃疡6例，糖尿病足4例，创伤及大手术后缺损创面长期不愈4例，体表恶性肿瘤皮肤溃烂行扩大切除缺损创面 4例。

1.2 手术方法和治疗原则 首先做好病人围手术期的处理，改善病人全身营养状况及局部营养，控制创面的感染。4例糖尿病足患者，以足底、足背出现深度溃疡，术前控制血糖近正常值，局部换药15~45天，创面有新鲜肉芽组织，使用足背或小腿的岛状皮瓣修复治愈。6例小腿慢性溃疡，先行大隐静脉高位结扎术，待溃疡创面血循环改善后仍不能自行愈合，经扩创、切除溃疡创面，使用邻近皮瓣推进修复治愈。8例骶尾部褥疮，术前改善全身营养状况，局部换药清除坏死组织及控制创面感染，手术时彻底切除褥疮及周围的瘢痕组织，创面小于 8cm,我们采用臀部筋膜推进及旋转皮瓣。有3例创面大于8cm以上，并伴有骶骨外露，采用臀大肌岛状肌皮瓣旋转修复，创面均 Ⅰ期愈合。头、颈面、胸腹、胸背部瘢痕溃疡和恶性肿瘤溃烂性创面，不但切除溃疡，而且要切除瘢痕及扩大切除肿瘤周围组织，创面较大，6例烧伤瘢痕创面采用皮肤扩张器，提前使皮瓣扩张再进行推进或旋转修复，创面缺损大而深采用邻近的筋膜皮瓣或岛状皮瓣修复，6例头面部，颈胸部溃疡创面较浅，采用真皮下血管网皮瓣修复创面，皮瓣不臃肿，基本保持了局部的外形和功能。2例手指背部深度烧伤，采用腹部带蒂皮瓣，供区创面直接缝合，4周断蒂,愈后再经皮瓣修整，能保持良好的外形和功能(图1.1-1.3)。2例下肢碾轧伤，大面积皮肤撕脱伴骨组织损伤，采用背阔肌游离皮瓣修复创面，因为背阔肌皮瓣可取的面积较大，血管蒂长而粗易于和受区血管吻合，1例供区直接缝合，1例足背及踝部创面为8cm×18cm,切取皮瓣面积7cm×16cm,供区缝合有张力加补中厚皮片愈合。

1.3手术实施 用碘伏反复冲洗彻底清创,切除疤痕纤维化创缘及基底组织(包括肉芽组织)，创面彻底止血，再次清洁扩创后缺损创面。手术拟定设计的皮瓣，进行切取、转移、移植、皮瓣覆盖、缝合固定，较大的创面，皮瓣下放置引流管负压吸引。

2 结果

本组36例深部缺损溃疡创面采用有邻近皮瓣修复26例，分别用推进皮瓣、旋转皮瓣12例，真皮下血管网皮瓣8例，扩张皮瓣6例。远端皮瓣有岛状皮瓣6例，带蒂皮瓣2例，游离皮瓣2例。移植皮瓣全部成活，溃疡创面治愈。随访3个月至5年，效果良好。

2.1 典型病例 病例1 ：患者女性，36岁。右手热滚筒烧伤40d，创面严重感染伴手背肌腱、指骨外露，创面出血伴失血性贫血，低蛋白血症。转我院后经控制创面感染，纠正贫血及低蛋白血症，右手背创面面积8cm×16cm，采用腹部带蒂皮瓣修复创面，4周后断蒂，后期再经分指、修薄皮瓣,其功能、外形恢复满意(照片 1.1-1.3)。

病例2：患者男性，5岁。胸腹部烧伤45d，创面感染伴头枕部头皮压迫坏死，创面面积4cm×6cm、4cm×4cm，转我院时创面感染伴全身营养不良，经改善全身营养，控制创面感染后，胸腹部游离皮片移植，头枕部创面采用邻近推进、转移头皮筋膜皮瓣覆盖，创面一期愈合(照片2.1-2.2)。

图1-1右手热轧伤术前 40d 图1-2 断蒂术后20d 图1-3分指修整术后1年

图2-1烧伤后压疮术前45d 图2-2推进皮瓣修复术后3月

3讨论

体表慢性溃疡性创面，面积大于3cm以上难以自行愈合。特别是创面缺损较大，伴有创面反复感染，较长时间不能愈合，导致全身性营养消耗，甚至并发全身性细菌的感染及脓毒血症。只有调节全身营养到较好的水平，控制创面感染，再经手术;使用带血运丰富的皮瓣覆盖，促进溃疡创面早期愈合，便可减少严重的并发症发生。

修复溃疡性创面选择相适应的皮瓣要根据病人的全身情况，创面缺损的大小，创面的部位。手术原则是;选择创伤小、简单的手术方法。皮瓣类型选择的次序宜：邻近的推进皮瓣、旋转皮瓣、岛状皮瓣、带蒂皮瓣、游离皮瓣。有些较复杂创面应提前预构皮瓣[1]，如颈面部，胸腹、胸背部的疤痕面积较大，用一般皮瓣不能解决者，应用皮肤软组织扩张术。皮肤扩张过程血管管径增粗，新生的毛细血管数量增多，血流量增加[2]，同时又有皮瓣延迟效应，使得皮瓣成活率高，达到解决邻近皮瓣修复不足的难题，而且皮瓣与周围皮肤色质匹配，功能、形态好的临床效果。亦值得基层医院推广选用。

下肢慢性溃疡，糖尿病足，褥疮，它们的创面本身就存在血循环障碍和营养不良，手术前必需改善这些情况：如控制病人的血糖近正常值，溃疡创面换药有新鲜组织生长。本组2例足跟部溃疡，采用小腿后腓骨肌腱鞘筋膜皮瓣，转移覆盖创面。该皮瓣对供区损伤小，具有恒定丰富血运组织覆盖缺损创面，抗感染力强，有利于伤口愈合等优点[3]。下肢静脉曲张引起的溃疡，一定先治愈静脉曲张，使溃疡创面供血改善后再皮瓣修复。褥疮创面，手术前纠正低蛋白血症、贫血和创面的感染，让病人经常改变体位，避免创面长时间受压及手术后皮瓣压迫影响血运导致皮瓣坏死。

头面、颈部及四肢关节部位的创面，因皮下组织薄弱，采用真皮下血管网皮瓣较为妥当，该皮瓣对组织破坏少，创伤小，经修复后创面平整，美观。吻合血管的游离皮瓣移植，需要牺牲知名的血管、神经，对组织创伤较大，技术要求高，有血管危象发生率的高风险，一旦皮瓣不能成活会给病人带来更大的痛苦。所以选择该皮瓣时一定要慎重考虑。黄晓元报道[4]中指出，人们经过20年经验总结，逐渐认识了各部位皮瓣的优缺点，可谨慎地选择最合适的皮瓣，使供区的功能外观损害最小、而受区获得的功能外观最佳.

应用皮瓣修复深部缺损溃疡创面的手术要点：(1)全面了解创面及全身情况、皮瓣的血管走向。(2)皮瓣修复创面缝合固定时张力适中。(3)对于缺损较大的创面和有感染性创面，皮瓣下放置负压吸引管。(4)包扎创面压力不能过紧，防止皮瓣受压影响血供。(5)术后预防感染，调节全身的营养状况，有吸烟嗜好患者宜暂禁吸烟。

参考文献

[1] 李青峰，昝涛，顾斌，等.颈胸部预构扩张皮瓣在颜面修复中的应用.中华整形外科杂志，2008，3(24)：116-119.

[2] 昝涛，李青峰，预构皮瓣基础研究进展.中华整形外科杂志，2007，5(23)：258-260.

[3] 宁金龙，张林，李小静，等.腓骨肌腱鞘筋膜瓣联合转移修复足跟深度缺损.中华整形外科杂志，2007，1(23)：5-7.

[4]..黄晓元. 进一步完善皮瓣的应用研究.中华整形外科杂志，2007，5(23)：181-182.