国内外微创脊柱外科发展简史

微创脊柱外科手术开始于 20 世纪 70 年代初，是在显微外科和经皮介入外科技术基础上逐步发展而来。由于脊柱特殊的解剖结构和复杂的手术操作过程，阻碍了微创脊柱外科技术的发展。随着现代微创技术的进步，近 10 年来，微创脊柱 (Mini-mallv invasive spine) 外科手术也发生了革命性的改变，从而极大地促进了现代脊柱外科事业的发展。

我国微创脊柱外科手术始于 20 世纪 90 年代中期。在经皮穿刺腰椎间盘介入切吸技术的基础上，先后引进和开展了侧后路经皮椎间孔镜 (PEID) 手术和经皮后路镜 (MED) 手术治疗腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症。此外，近 10 年来，国内也相继开展了胸腔镜、腹腔镜辅助下的脊柱前路畸形松解、病灶切除和微创内固定术。

开展了各种类型的经皮椎体成型术和后凸成形术，各种类型脊柱骨折的经皮内固定术，腰椎退变性疾病的微创外科手术，以及导航引导下的各种微创脊柱外科手术。

一、微创脊柱外科发展现状

1.后外侧椎间孔镜下微创椎间盘切除术该手术具有出血少、创伤小及恢复快等优点。随着微创脊柱内窥镜和手术器械的改进和发展，以及激光、射频和导航的临床应用，该手术己成为最具发展潜力和最微创的脊柱内窥镜技术。

2.后侧经椎板间隙入路内窥镜 (MED) 下椎间盘切除术 该技术主要用于后路内窥镜下椎间盘切除，也可以用于椎板切除减压和椎间盘突出症髓核摘除术。因该技术适应证广泛，手术操作安全，手术成功率高和创伤较小，同时将微创内窥镜技术用于颈椎前路和后路的微创减压，及腰椎不稳与滑脱的微创减压、植骨融合与经皮内固定，从而极大地促进了经皮后路微创脊柱外科技术的发展。

3.腔镜辅助下的微创脊柱外科手术随着胸腔镜、腹腔镜技术的发展，胸腔镜辅助下的胸椎前路结核病灶清除、椎间植骨融合与内固定术已成为可能。近年来又开展了青少年脊柱侧凸胸腔镜辅助下的胸椎前路松解与畸形矫正术。此外，可应用球囊协助行腹腔镜下经腹膜后无充气的腰椎间盘切除、腰椎融合术。

该方法使通过前方旁正中人路及内窥镜协助实现了可视化;而经腹膜后腹腔镜下外侧人路进行腰椎手术，与前方腹腔镜手术人路相比，降低了输尿管、大血管、肠道损伤的风险。

4.微创脊柱经皮内固定技术为适应微创脊柱外科手术的需要，近年来，相继开发出了各具特色的脊柱经皮内固定系统，不但具有经皮椎弓根内固定的作用，还具有提拉复位和畸形矫正的作用，广泛用于脊柱骨折、退变及畸形矫正，从而极大地促进了微创脊柱外科技术的发展。

5.椎间盘内电热治疗、髓核成型术和椎体成型术该技术为近期研发出的一种椎间盘内治疗方法，通过采用等离子射频髓核成形术 (Coblation) 致椎间盘内组织分解，使一定体积的组织消融但间接的组织坏死很少。甲基异丁烯酸酯的椎体成型术，也被称为椎体强化术，是治疗骨质疏松性压缩骨折的主要方法，该技术也用于脊柱转移性肿瘤和血管瘤。

尽管椎体成型术中会充填整个椎体带来栓塞的风险，但总体而言安全性较高。经皮椎体强化手术还有望实现在骨质疏松椎体内注射骨诱导、骨传导制剂以促进愈合。其操作的微创性和有效性已逐渐得到临床同仁的认可。

二、微创脊柱外科技术的局限性与对策

1.局限性微创脊柱手术的核心在于减少医原性损伤的同时获得同开放手术一样的疗效。目前大多数微创手术还缺乏长期的前瞻性对比研究。另外，微创脊柱外科手术的学习曲线陡峭，技术难度极高，手术风险较大，一旦发生手术并发症将带来灾难性后果。

2.制约因素与对策

2.1 微创脊柱手术器械及仪器技术含量很高，价格昂贵，维护、修理费用高，因而手术费用亦较传统开放手术高。凶此，研发具有中国特色的微创脊柱外科新设备、新器械和内植物具有重要意义。

2.2 微创观念不强，现今外科技术发展的方向为微创化和智能化，在达到与传统开放手术相同或更好手术效果的前提下尽可能地减少手术创伤。内窥镜下微创脊柱手术，虽然其本质与开放手术有相同之处，但手术操作技巧和难度却大相径庭，对临床经验、操作水平和微创潜质要求更高，因此，加强正规化培训对促进微创脊柱外科技术的发展亦具有重要意义。

2.3 相关规范化培训及制度较少。微创外科医生，除熟练掌握手术定位、仪器安装及使用方法的同时，还需在前期进行大量操作训练，熟练掌握手术步骤及操作方法，防止技术滥用。同时，建立相关的准人制度亦迫在眉睫。

2.4 尚需加强微创外科技术临床及相关应用研究，进一步规范微创脊柱外科手术的适应证选择、操作标准、技术准则、指南以及评价标准。研发一系列具有国人解剖结构特点和自主知识产权的微创脊柱外科新的植人物、新器械和新技术，研发出具有“三维成像”的脊柱内窥镜。

2.5 手术的微创化、功能化和智能化是现代外科技术的标志，特别是数字化和智能化是未来外科技术发展的方向。而对微创脊柱手术机器人系统的智能化和临床开发与应用进行研究，也将有望使微创手术取得更大突破。

文章摘自《中华骨科杂志》2014 年 8 月第 34 卷第 8 期 P886