腰椎管狭窄症的手术方式选择之我见

上官文峰

(河南科技大学第三附属医院脊柱外科 河南洛阳 471003)

腰椎管狭窄或许很多人都没有听说过，其治疗方法有很多，手术治疗是大多数人的选择，腰椎管狭窄症是指腰椎管由于各种因素发生骨性纤维结构的异常，导致管腔狭窄，压迫硬脊膜和神经根引起一系列症状。

病因可分为发育性及继发性椎管狭窄两种。发育性椎管狭窄椎管前后经的狭窄比横经明显，椎弓根缩短，狭窄累及节段较多。继发性椎管狭窄主要因椎管结构退行性变、滑脱、外伤、手术后医源性狭窄等引起，其他一些病变如畸形性骨炎，氟中毒、脊柱畸形、后纵韧带肥厚、骨化及黄韧带骨化亦可引起椎管狭窄，均可导致椎管压力增加，马尾缺血。神经根受压，引起马尾神经症状或神经根症状。

腰椎椎管狭窄症的主要临床表现：

腰椎椎管狭窄症常见于中年人以上者，男多于女。起病缓慢，常先有慢性腰痛史。典型的临床表现是间歇性跛行：患者常诉步行几米或几百米后下肢出现疼痛或麻木、乏力，当蹲下休息一会后症状可缓解，又可继续行走。但行不远症状又出现，如此反复发生，但可长时间骑自行车而无症状。常可合并有椎间盘突出的症状。无明显体征。

如何治疗腰椎管狭窄症是许多患者困惑的问题。由于椎管狭窄多有骨性的因素，对于症状重的病例保守治疗通常无效。而腰椎管狭窄症也是手术治疗的常见指征。

常用的手术方式为椎板切除、神经根减压手术。由于减压切除一部分骨质，可能造成腰椎的不稳定。因此植骨融合问题近年来讨论较多。减压后没有同时行植骨融合术，已有并发腰椎滑脱的报告，减压同时行小关节全切，术后腰椎出现滑脱，也是术后效果不好的原因之一。但同时行植骨融合术，使手术复杂化，延长了手术时间，增加了创伤。近年来，随着医生手术技术的提高，手术室时间明显缩短，输血也不再成为必需。因此关于脊椎融合术对患者利弊，还有待时间观察证实。下面就一些具体情况分析，给出手术方案的建议，供大家参考。

1.伴有退行性椎体滑脱　建议行融合固定术。Postachin等人报告16例术前有滑脱，术后随访8.6年的结果，其中6例单纯减压，另10例同时行融合术，发现未行融合者骨质长入椎管较多，临床效果不及同时行融合者。

2.伴有小关节矢状位的，由于小关节不能起到防止腰椎滑脱的作用，建议行融合固定术。

3. 小关节去除过多　由于手术时小关节切除或切除>50%会引起不稳定，应同时行脊椎融合固定术，以防术后脊椎不稳。

4.伴有脊柱侧凸或后凸的腰椎管狭窄症，行广泛减压有造成脊柱失稳或畸形加重的可能，建议同时行关节融合术。

5.伴有复发间盘的椎管狭窄，应考虑同时行融合固定术。因再次手术需增加小关节的切除，以扩大侧隐窝和中央椎管，导致节段不稳。

手术疗效　腰椎管狭窄行手术减压的疗效普遍认为较好。Katz等人发现，不论减压融合与否，75%效果满意持续7～10年后，23%需再手术。术后远期疗效差的易患因素包括：全身一般情况差和曾行单平面椎板减压。症状复发可以是原手术部位狭窄复发、邻近平面狭窄有发展和腰痛伴腰椎不稳。