外科手术是软组织肉瘤治疗的最主要手段。近年，随着外科重建技术的进步，多学科综合治疗的出现和辅助治疗方法的发展，大多数患者能够保留肢体，最大程度地降低功能的丧失，大约只有5%的患者不得不接受截肢。在治疗前应进行肉瘤的活检以明确诊断及分级。活检操作应该由经验丰富的外科医生完成，可以切取活检或穿刺活检。内镜或穿刺活检适用于深部、胸腔、腹腔或盆腔肉瘤。

手术原则是必须在肉眼未受肿瘤侵润的层次内进行分离，将肿瘤及其活检途径连同周围1cm正常组织完整切除并获得阴性切缘。如果肿瘤临近或压迫主要的血管神经，只要血管神经未受肿瘤侵犯，R1切除也是允许的，可以在切除血管外膜或神经束膜后保留这些结构。无需常规进行根治性切除或整个解剖间室的切除，但需使用银卡标记以利术后放疗定位。对初次切缘不满意者，即使加上放疗，肿瘤残留时局部控制也难以满意，如可能获得阴性切缘，应尽量再次手术治疗。辽宁省肿瘤医院骨软组织肿瘤科商冠宁

一、外科治疗原则

1. 广泛切除手术是软组织肉瘤主要的治疗方法。合适足够的外科手术切缘是防止局部复发的关键，切缘应包括正常组织中的筋膜或肌肉，再切除的复发病例同样也要求包括足够的外科手术切缘。

3. 保肢手术为主要手术方式，在最大限度切除肿瘤的同时，要尽量保留功能，保肢手术同样可得到良好疗效。但少数患者仍需要截肢治疗。

2. 临床诊断以组织病理学为最终诊断，应结合辅助检查。高危软组织肉瘤(高度恶性，位置深在，>5cm，局部复发或切缘阳性，恶性外周神经鞘膜瘤等)术前应通过活检明确诊断。

4. 病理诊断条件有限情况下，仍按囊内、边缘、广泛、根治划分，广泛切除是外科手术的目标，广泛切除三维立体切缘以1cm为界，不影响术后功能者可适当增加。

5. 对肿瘤大小及位置特殊，难以广泛切除者，可根据肿瘤类型及患者身体状况考虑新辅助治疗(包括放疗和化疗)，从而达到降级及保肢的目的。在部分不具备保肢指征的患者中应用热药灌注化疗，仍可能缩小肿瘤，使部分患者得以保肢。

6. 病理切片要由有经验的病理专家审核报告，尤其是首次病理分类。病理报告应包括标本的切缘及基底切缘，诊断困难的肉瘤需要免疫组化及分子生物学诊断。

二、外科手术切缘评价原则

在评价切除标本时，外科医生及病理医生都应该记录切缘情况。如果最终的病理结果提示切缘阳性(骨、神经、主干血管除外)，只要不带来明显的功能障碍，都强烈建议补充手术切除，以获得阴性切缘。对软组织切缘小或临近骨、重要血管神经的切缘阳性(镜下)者，应该进行辅助放疗。切缘按照UICC分为R0，R1，R2三种，具体切缘评价标准如下：

RO切除: 显微镜下无肿瘤残留 ;

R1切除: 显微镜下肿瘤残留;

R2切除：肉眼肿瘤残留 。

三、外科手术术式评价

依据不同切除范围可以将软组织肉瘤的手术分为以下几种切除术式，对于软组织肉瘤应尽量达到广泛切除的手术范围及R0的病理切除边缘，以期获得较好疗效。

1. 囊内切除术

指经肿物内切除，肿瘤的假包膜被保留，可能切除部分或全部肿瘤组织的方法。这种手术切除肿瘤后，大量瘤组织残留，病理确诊后需要再次行补充广泛手术切除治疗。如果没有其他辅助治疗，理论上术后100%复发。此术式仅用于切取活检及一些小的良性肿瘤。

2. 边缘切除术：

指经肿瘤的真或假包膜外将肿瘤全部切除的手术方法，可能遗留微小的病变组织。多应用于一些较大的良性肿瘤手术治疗中，可以一次性完成治疗。对于腹膜后、盆腔等某些位置深在的肿瘤，因操作空间所限，仅能行此手术，虽然大体上切除了肿瘤，但有时残留肿瘤，易导致术后复发，约80%的软组织肉瘤复发。因此，对于软组织肉瘤应尽可能避免此种手术操作。对于肿瘤毗邻重要脏器或重要神经血管时，行边缘切除仅能达到肉眼切缘无瘤，可能有微小瘤组织残留，术后应予辅助治疗，降低复发率，提高局部控制率。

3.广泛切除术：

指将整块切除肿瘤及其假包膜和肿瘤外的部分正常组织。理论上的广泛切除指在肿瘤三维立体多方位切除，手术切缘距肿瘤组织3-5cm，而不应紧邻假包膜行区域手术切除。基本原则是手术时应在“正常组织内”进行，包括手术前活检区域以及皮下出血部位，肿瘤和假包膜及周围一定范围的正常组织一并切除。在手术全过程中应保证手术野不能暴露肿瘤。即使这样，由于显微性肿瘤和跳跃性病灶的存在，仍然有20%左右的复发率。目前，广泛切除术是软组织肉瘤主要的外科手术治疗方式。

3.根除性切除术：

肢体肉瘤常采用肌肉间室及肿瘤切除术。手术关键在于切除在此间室的全部肌肉，从各肌肉的起止点连同肿瘤行整块除切。如果肿瘤位于筋膜外或肌间隙之间的平面内，则必须切除该平面的神经血管及邻近的肌肉，连同筋膜大块切除。根治性切除在躯体部位肉瘤同样可以应用，如腹壁肉瘤切除，可切除近半或1/4区域的腹壁。髂骨、耻骨、肋骨处的肿瘤，同样需在切除肿瘤时，暴露出足够正常组织，以便于切除。

4. 截肢术：

70年代之前，当肿瘤侵及骨、血管、神经或生长广泛的高度恶性肿瘤，常施行截肢手术。近年来，随着放疗、化疗的发展，以手术为手的综合治疗使以往认为需截肢的病例可保存肢体及功能。近代截肢治疗的原则仅限于综合治疗不能达到治疗目的时，才予以考虑应用。