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大面积脑梗死的手术治疗

标签:脑梗塞 医学科普 | 作者:阮立新 | 发表时间:2015-09-19 22:17:15

患者林某,突发左侧肢体乏力3小时余入院,入院后神志逐步恶化,MRI检查提示:右脑大面积脑梗死,梗死面积将近50%大脑,中线结构明显移位,生命垂危。取得家属同意后,急诊行“右侧大骨瓣减压术”,术后经脱水降颅压、改善脑循环的综合治疗,患者病情迅速好转,神志转清,CT复查提示右脑梗死面积较术前明显缩小,部分脑叶血流再通。患者经康复治疗后,左侧肢体肌力也逐步恢复。

大面积脑梗死是指梗死面积大于4.0cm,或梗死面积波及2个或2个以上脑叶者,以及梗死范围大于同侧大脑半球1/2~2/3面积。是各种脑梗死中最危重的一种类型,病死率及致残率极高,大面积脑梗死一般均伴有不同程度的意识障碍和颅内高压,故大多数不适合溶栓治疗。

常规内科治疗历来是治疗脑梗死的主要方法,对一部分大面积脑梗死的病人,虽经积极内科治疗,仍因颅高而病情进行性加重,若不进行减压手术,病人有可能死亡,因此许学者将此时进行的减压性手术称为“救命”性手术,是常规内科治的必要补充。1935年Greco第一次对1例大面积脑梗死的病人施去骨瓣减压术,以后有多位学者作过报道。手术治疗脑梗死可以达到以下四种目的:①保存生命;②阻止梗死灶扩大;③防止出现其他统并发症;④有利于康复。下列手术适应证已为大家采纳:①病人积极内科治疗无效处于脑疝早期或前期;②CT见大面积脑梗死和肿,中线结构侧移≥5 mm,基底池受压;③颅内压ICP)≥4 kPa30 mmHg);④年龄≤70岁;⑤排除严重的其他器官病变。决定手术败和远期功能恢复的一个关键因素是手术时机的把握,许多作者为一旦有手术适应证,尽早手术可减少梗死面积,降低并发症,有于以后康复。因此应根据患者的神经系统体征变化,连续CT检查和颅内压监测进行综合分析,确定最适合的手术时机。

手术方法一般采用全麻,病人取平卧位,病侧朝上,额颞顶部标准大骨瓣切口 ,前方位于发际内近中线,后方达顶节,向下延伸达中颅窝底,去除骨瓣,并咬除颞骨达颞窝,于骨窗缘吊硬脑膜以防发生硬膜外血肿,星形切开硬脑膜即见到向外疝出梗死脑组织,严格止血后用颞肌减张缝合硬脑膜,以获得充分减压。去骨瓣减术后,多数病人的颅内压较术前明显降低,CT复查显示中线结构移和脑水肿逐步减轻。据文献报道,发现手术组死亡率为35%,致残率为24%,而非手术组死亡率为76%,致残率为80%。

综上所述,手术治疗是挽救重症大面积脑梗死患者生命的最后一道屏障,如果手术时机选择得当,部分患者仍可获得不错的预后。


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阮立新

主任医师 教授

平阳县人民医院

脑外科

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