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支气管Dieulafoy病

标签:急性支气管炎 论文精选 | 作者:邢西迁 | 发表时间:2016-09-09 20:28:41

Dieulafoy’s病,又称恒径动脉畸形,是由于胃肠、胆道或支气管壁血管畸形,供血动脉进入黏膜下后,没有逐渐变细形成毛细血管,而是一直保持管径不变,凸出于管腔内,在外界因素作用下破裂或自发性破裂所致的急性腔道大出血。自从1897 年法国医师Dieulafoy[1]将此病描述为“单纯性溃疡”以来,经过100 多年的再认识,才有了今天这个命名。

1995年Sweerts等[2]首次报道了支气管Dieulafoy’s病,至今国内外报道的病例仅有49例,虽然其发病率低,较为罕见,但大出血风险高,因此需加强对此疾病的认识。近几年对此病的认识和诊疗技术不断提高,新的技术如气道内超声、窄带成像、血管造影、氩等离子体治疗等越来越多的应用于此病的诊断与治疗,本文就此作一综述。

一、发病机制

支气管Dieulafoy’s病以支气管黏膜下扩张或畸形的动脉破裂出血为病理特征,扩张或畸形的动脉穿行于支气管壁并紧邻支气管腔,表面覆有薄层黏膜上皮,异常血管多来源于支气管动脉系统,少数来源于肺动脉[3]。支气管Dieulafoy’s病的发病机制目前尚不清楚。多数学者认为它是先天性疾病,但是也有学者认为该病是后天获得性疾病,或者仅仅是正常血管的变异。其病因及发病机制可能与支气管动脉、肺动脉先天发育异常、气道慢性炎症或损伤有关,亦有认为其发生与长期大量吸烟有关,Parrot等[4]报道的7例患者均为长期大量吸烟者(平均吸烟量49包年)。另外,部分病人有肺结核病史,亦有可能与肺结核的炎症损伤或支气管动脉的牵拉扩张有关[4]。

二、发病情况

以(bronchial OR bronchus) and (Dieulafoy OR Dieulafoy’s)为检索词在Pubmed、Em-数据库检索,以“支气管”并且(“Dieulafoy” 或者 “Dieulafoy’s”)在万方数据库、中国知网、重庆维普数据库检索,时间限定为1995年1月至2015年9月,文献发表语言不限,并根据检索到的论文的参考文献进行手工检索,自1995年首例报道至今20年期间,国内外学者共报道本病49例。其中国外杂志共报道31例[2-20],其中17篇病例报告共报道21例,2篇论著共报道10例;国内杂志共报道19例[21-30],会议论文报道2例,其中3例为重复报道,剔除重复报道病例后所有杂志及会议论文共报道18例。因发病率极低,目前尚无确切发病率的统计报道。

目前文献报道的最小患者年龄为15岁,最大年龄为72岁,高发年龄40-60岁,男女发病率约2:1。

三、发病部位

据目前所报道的病例所做的分析显示,支气管Dieulafoy’s病好发于右侧支气管,发生于右侧支气管的病例约占所有病例的2/3。杨瑞红等[25]总结了国内外22例支气管Dieulafoy’s病,发生于右侧支气管共16例,其中右主支气管2例,中间段支气管3例,右上叶支气管2例,右中叶4支气管例,右下叶支气管5例;发生于左侧支气管共4例,其中3例为左下叶支气管,l例发生于左主支气管;双侧支气管同时发生2例。因此对于隐源性咯血患者,如支气管镜下发现类似Dieulafoy’s病表现的病灶,尤其是在右侧支气管内的病灶,慎重活检,以避免引起大出血。

四、临床表现

本病常见症状为反复大咯血,文献报道咯血量最大可达1000 ml,常无明显诱因;亦有报道患者表现为胸痛且无咯血,经支气管镜活检后出现大咯血后确诊[24]。有部分患者没有任何症状,其中个别患者因气管镜活检大咯血而得到诊断,但其中大部分患者无法诊断,因此该病存在实际临床诊断被低估的情况,实际发病率可能高于目前现状。

五、辅助检查

胸部X线及胸部CT平扫检查除了肺内出血的特征外,可能仅为原有肺部疾病的表现,很少有其他阳性发现,仅有少数患者胸部CT检查可发现支气管腔内结节。而多排CT 血管造影可以清楚地显示支气管肺血管的形态及其走向,有时可发现异常迂曲扩张的支气管动脉,亦可能发现支气管腔内明显强化的结节。

因咯血原因不明,大多数患者接受支气管镜检查,常发现支气管腔内大量出血,甚至伴有血块形成,可发现黏膜小结节样突起,直径和高度约数毫米,表面可光滑,也可充血粗糙,个别有轻微搏动,有时突起表面覆盖有黄白色渗出物形成“小白帽”样表现,易被误认为腔内肿瘤结节(图1)。异常改变可形成新生物样肉芽结节致局部管腔阻塞,导致阻塞性肺炎,临床易误认为新生物进行活检,导致大出血窒息死亡。黏膜下异常血管可迂曲扩张呈蚯蚓样(图2),并可有树枝样分叉,易被误认为是黏膜下肿瘤浸润而进行活检,导致致命性大出血。因支气管腔内充满血液和血凝块有时难以发现黏膜小突起,或黏膜突起位于亚段以下支气管,常规支气管镜不能窥见。

支气管动脉造影有助于诊断,可见病变相应部位的血供丰富,支气管动脉迂曲扩张、畸形、出血,有时与肺循环形成交通(图3)。

支气管内超声检查(Endobronchial ultrasound,EBUS)可明确支气管腔内突起病变的性质,有助于明确结节状病灶的性质,可尉病的诊断提供线索。主翼现为黏膜下的病灶内有液性无回声区,多普勒模式可显示有血流(图4)。

六、诊断

如患者有咯血,且胸部X线及胸部CT除肺内出秧现外无明显异常改变,需警惕支气管Dieulafoy’s病的可能。

诊断主要根据支气管镜下表现、支气管动脉造影、以及手术或尸检病理,有学者认为支气管Dieulafoy’s病的确诊需要活检、手术或尸检标本病理检查。但目前无统一的诊断标准,对是否需要病理诊断尚存争议。国外学者大多以病理诊断侮准;国内报道的病例绝大多数无明确的病理诊断,主要以支气管镜下表现及支气管动脉造影表现为诊断依据。新的诊断方法可以应用气道内超声扇形扫描(CP-EBUS)或应用气道内超声径向扫描(RP-EBUS)探讨探测病灶[15]。

1. 支气管镜:出血的支气管相应部位有黏膜小隆起,直径和高度约数毫米,可见隆起顶端表面黏膜变白、无搏动感、周围黏膜可正常或稍充血。有时黏膜下异常血管可迂曲扩张表明呈蚯蚓样,有的呈紫色结节状[24]。支气管镜下见疑似Dieulafoy’s病时慎重活检,以避免难以控制的大出血。杨瑞红等[25]总结22例支气管Dieulafoy’s病的临床资料,其中12例行活检时均发生大出血,8例患者经局部止血后出血停止,2例行病变肺叶切除后出血停止,2例因大量出血死亡;其余lO例未行支气管镜下活检。我们报道的6例患者,其中2例行支气管镜下活检,均发生大出血,最大出血量约1000ml,均行支气管动脉栓塞后出血停止[24]。

2. 支气管动脉造影:可见病变相应部位的血供丰富,支气管动脉迂曲扩张、呈串珠状、出血[24]。

3. 多排CT支气管动脉或肺动脉造影:可见异常迂曲扩张的支气管动脉,有时可发现支气管腔内明显强化的结节,如增强后病灶的CT值增加大于100,应考虑血管性病变。

4. EBUS:应用CP-EBUS彩色或能量多普勒模式探测病灶的血流情况,通常可显示黏膜下的病灶内有液性无回声区,多普勒模式可显示有血流[15]。因CP-EBUS外径较粗,不能到达上叶支气管和段支气管,也可以RP-EBUS探讨探测病灶,但RP-EBUS无多普勒模式,不能判断病灶内是否有血流,但可提示病灶为无回声区,对于咯血患者需要考虑可能是血管性病变。

5. 窄带成像:王婷等[31]报道窄带成像可显示支气管内血管病变如支气管动脉肺动脉瘘,可见病变处黏膜下增粗的血管及毛细血管走行迂曲紊乱,但目前尚无窄带成像对支气管Dieulafoy’s病的诊断价值研究。

6. 病理:此病的确诊依赖于病理检查。外科术后病理或尸解病理可见动脉畸形位于支气管黏膜下,迂曲、扩张、畸形的动脉形成被覆支气管黏膜的小结节,突出于支气管腔,直径和突出高度仅数毫米,有时可见到畸形血管开口于支气管腔内或是病变支气管周围有丰富的血管环绕,部分血管侵入支气管壁直达黏膜下[3]。文献报道的特征性病理发现均来源于术后及尸检的标本,由于病变血管位于粘膜下,而常规气管镜检查活检范围常常局限于粘膜层,因此常规气管镜检查行粘膜活检可能未能触及到位于粘膜下层的发育异常的畸形血管,这也是文献报道活检后没有大出血但病理亦没有阳性发现的原因。但如果取材过深,势必引发灾难性出血。因此不能片面强调病理诊断而陡然冒险活检,增加大出血的机会。根据以上情况分析,气管镜检查不能作为该病的确诊手段,但可排除一些相关疾病,同时对该病的诊断提供线索。文献报道支气管Dieulafory病可能占所有大咯血须行手术治疗病人的至少6%以上,占因不明原因大咯血须手术治疗的55%左右。但临床发现病例远低于该数字,因此建议血管造影作为早期的重要检查措施,否则将会漏掉相当多病患者。由于该病可能会突发大出血死亡率较高,因此应该根据病史、临床特点、及影像综合考虑以确定诊断,不应片面强调病理诊断。

七、鉴别诊断

鉴别诊断主要与支气管内出血性病变相鉴别,另外需与支气管内早期癌相鉴别,以免漏诊。

1. 支气管扩张症:该病术后及尸检标本的特征性病理发现可见粘膜下增宽扩张的动脉,血管壁局部变薄,穿过气管软骨环进入粘膜下,部分病例畸变的血管可凸向气管腔内,个别病例血管溃破入气管腔,血管上面覆盖一层正常粘膜上皮。但这些并非支气管Dieulafory病独有的改变,一些慢性肺部疾病诸如支气管扩张也可有类似表现,因此病史中应强调排除慢性肺部疾病。支气管Dieulafory的病变部位位于段以下支气管时,气管镜难于发现病变,患者临床表现可能仅以咯血形式表现,临床上与支气管扩张难于鉴别,应予患者行高分辨肺部CT检查,如CT无阳性发现,应高度怀疑本病,及时与患者行血管造影检查以确定诊断。

2.支气管动静脉畸形:支气管动静脉畸形也可表现为支气管内血管性病灶,行EBUS、窄带成像检查亦可发现病灶内存在异常的血管,支气管镜下不易区分。可行支气管动脉造影明确有无支气管动脉肺循环的交通或海绵状血管瘤。

3. 支气管动脉瘤:支气管动脉瘤亦可表现为管腔内血管性病变,支气管镜下不易区分,可通过支气管动脉造影或多排CT血管造影鉴别,主翼现为支气管动脉的瘤样扩张。

4. 小叶毛细血管瘤:在症状上除咯血外无其他典型性表现,镜下可见腔内新生物,表面可见溃疡及出血[32],不易与支气管Dieulafoy’s病相鉴别,鉴别诊断主要依靠病理学检查。

5. 气管毛细血管瘤:在临床表现、实验室检查、影像学检查及内镜检查上与气管小叶毛细血管瘤、支气管Dieulafoy’s病基本相似,鉴别诊断主要依靠病理学检查[33]。

6. 早期癌:如支气管镜下怀疑为Dieulafoy’s病,但又不能排除早期癌的可能性,可行窄带成像、EBUS等检查明确病灶内是否有增粗、异常迂曲紊乱的血管。荧光支气管镜可初步判断病灶是否恶性。

八、治疗及预后

已报道的用于治疗支气管Dieulafoy’s病的方法包括内科保守药物治疗、支气管动脉栓塞术、肺叶切除术、支气管镜下氩气刀治疗等。目前多首选支气管动脉栓塞术,栓塞失败或栓塞后再次咯血行病变肺叶切除术,仅有1例报道应用支气管镜下氩气刀治疗[20]。

1. 药物治疗:因支气管Dieulafoy’s病为支气管动脉或肺动脉破裂出血,内科止血药物治疗多效果不佳。

2. 支气管镜下治疗:支气管镜下局部应用止血药物的疗效也非常有限。目前仅有Dalar等[20]报道应用支气管镜下氩气刀成功治疗1例支气管Dieulafoy’s病,但此例病例无支气管动脉造影及病理诊断,仅依靠支气管镜下表现诊断为支气管Dieulafoy’s病,诊断尚待商榷。因Dieulafoy’s病一旦破裂出血,出血速度很快,出血量很大,镜下视野不清楚,我们认为支气管镜下点状的电凝及表浅的氩气刀烧灼、激光、冷冻止血对支气管Dieulafoy’s病是不合适的。但支气管镜下可清理阻塞管腔的血凝块及明确出血部位,为支气管动脉造影或手术确定病变部位。Fields等[12]报道应用Dumon硅酮支架压迫一例左主支气管Dieulafoy’s病,随访患者8个月未再出血,提示支架压迫止血亦可能是一种治疗方法。另外,可经支气管镜球囊压迫出血部位的支气管,为行支气管动脉栓塞提供准备时间。对于消化道Dieulafoy’s病的治疗,可采用镜下注射凝固剂的方法用于止血[34, 35],然而目前尚未见支气管Dieulafoy’s病采用此种方法治疗,此种方法治疗支气管Dieulafoy’s病的可行性、安全性及有效性均不明确。

3. 支气管动脉栓塞:支气管动脉栓塞对多数患者有效,但咯血可复发。Bhatia等[8]报道1例患者反复出血,先后进行多达7次支气管动脉栓塞。对于异常血管来源于肺动脉的患者,支气管动脉栓塞常无效。我们[24]报道的6例支气管Dieulafoy’s病患者均行出血相应部位的支气管动脉栓塞,其中1例栓塞后未再出血,而后行肺叶切除术,其余5例均仅行支气管动脉栓塞,栓塞后进了1 年至5年的随访,4例未再咯血,1例再次出现咯血。文献报道畸形血管大多来源于支气管动脉系统,但发现个别病人栓塞后仍有出血,因此考虑还有除支气管动脉以外的成分参与其中,所以如果单纯支气管动脉栓塞效果不好,就应该考虑手术治疗。

4. 外科手术治疗:对于支气管动脉栓塞失败、栓塞后再次咯血或者不能行栓塞的病人,可行病变相应的肺叶切除术,一般切除病变肺叶后咯血不会复发。杨瑞红等[25]总结13例行病变肺叶切除手术的患者,其中12例未再咯血,l例死于气管镜下活检后的大出血,而非外科手术所致死亡。

九、经验教训

1. 呼吸内科医生对支气管Dieulafoy’s病尚缺乏足够的认识和重视,极易误诊或漏诊,在诊疗过程中如未能予以重视,常导致严重后果,尤其是在病因不明行常规支气管镜检查时,有可能发现管腔内局部黏膜突起性改变,行习惯性活检,则可引起致命性出血。Savale等[11]学者报告了81例隐源性咯血的患者,50 例接受了支气管动脉栓塞治疗,其中9 例支气管动脉栓塞治疗无效或术后咯血复发,最终接受了外科切除,术后病理提示有5 例符合Dieulafoy’s 病的病理表现,据此可以推测对于隐源性咯血患者,要想到支气管Dieulafoy’s 病的可能。因此,对于不明原因大咯血和(或)支气管镜下见到管腔内光滑突起类似Dieulafoy’s病时,哪怕是患者从未咯血,都应考虑行支气管动脉造影、多排CT血管造影、EBUS、窄带成像等检查,排除支气管Dieulafoy’s病的可能。如支气管动脉造影发现病变部位存在异常迂曲扩张的支气管动脉及破裂出血,病灶增强CT值增加大于100,或EBUS、窄带成像显示病灶内存在异常血流,则禁止活检。在明确病变性质前谨慎活检、刷检等镜下操作,避免发生窒息性大出血。

2. 一旦发生大出血,立即将患者患侧卧位,建立静脉通路,备血,管腔内喷洒止血药及静脉应用止血药,鼓励患者将气管内积血咳出,以免血凝块阻塞气管致窒息死亡。补液速度不能过快,血压不能太高,可适当控制血压在90/60 mmHg左右,以免动脉系统压力太大出血不能停止或再次出血。另外,切记不能将支气管镜退出气道,因声门附近均是血液,视野不清,一旦退出支气管镜,不熟练的操作者难以重新进入气管。支气管镜在气道内一方面可以尽量吸尽健侧支气管内的血液,至少保持单肺通气,另一方面可通过支气管镜给予管腔内喷洒肾上腺素、凝血酶等止血药物。

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