腹泻的抗生素选择

腹泻是一种症状。世界卫生组织(WHO)将凡具有腹泻的疾病统称为腹泻病。我国卫生部 1993 年制定的“中国腹泻病诊断治疗方案”亦使用了“腹泻病”这一名称。故在儿童中，凡具有腹泻的疾病，统称为小儿腹泻病。腹泻病主要见于儿童，尤其是5岁以下儿童发病率最高，根据WHO 2004的资料，5岁以下儿童中，每年发生腹泻1.3亿人次以上，死者约320万，主要发生在亚、非、拉地区。

一、病因

引起小儿腹泻的原因是多种多样的，如感染性、功能性、药物性、营养不良性、酶缺乏性、内分泌紊乱性、机械性及由先天性胃肠畸形致腹泻等等，其中以感染性腹泻(infectious diarrhoeal disease)发病率最高，影响面最广，危害也最突出，故本文重点谈小儿感染性腹泻。

不同季节、不同年龄、不同地区的感染性腹泻病原体不完全相同，我国学者大量研究资料表明，在我国大部分地区，常见病原体依次为：志贺菌、空肠弯曲菌、致泻性大肠杆菌、A组轮状病毒。志贺菌的血清型分布，儿童与成人不同，始终以D群为主，而成人以B群为主。致泻性大肠杆菌中，以ETEC(产毒性)发病率最高。近年来，有些过去的少见病原，如副溶血弧菌，302医院近几年资料显示，2001年副溶血弧菌仅次于志贺菌，上升为第二位，2004年上升为首位，占全年腹泻病原体的60.7%。其它比较少见的病原体尚有沙门菌、气单孢菌、类志贺吡邻单孢菌、李斯特菌、诺沃克样病毒、肠腺病毒、阿米巴原虫、隐孢子虫等。

在众多的致泻病原体中，耐药率最高，抗菌治疗最为困难的首推沙门菌，耐药株几乎100%，多重耐药株达30%～90%。沙门菌是小儿慢性腹泻、新生儿腹泻及医院感染的主要病原，其两千多个血清型中，与腹泻关系密切并高度耐药的血清型是鼠伤寒与婴儿型沙门菌，新生儿鼠伤寒感染病死率20%以上。

由于长期、大量应用抗生素或激素，可导致肠道菌群交替，继发霉菌性肠炎、难辨梭状芽孢杆菌肠炎。近年来，引起人们关注的是继发耐甲氧西林葡萄球菌肠炎(Methicillim resistant staphylococcus aurens，MRSA)。MRSA可仅仅出现呼吸道、泌尿道感染症状，也可仅以腹泻为主，呈现大量水样便、血水便，伴高热。目前，由于临床医生对本病认识不足，检测手段也经验不足，往往不能早期诊断，有时误用第三代头孢菌素治疗，加重病情，病死率50%以上。大便培养阳性为确诊的重要依据，大便涂片染色，球/杆菌比例上升，可供参考，今后应加强对 MRSA 的关注。

二、治疗

小儿腹泻的治疗包括三个方面，即药物治疗、饮食治疗、液体疗法。

(一)药物治疗

1.如何正确使用抗菌药：

药物治疗的首要问题是如何正确使用抗菌药。根据我国腹泻病原体的构成比例及大量临床实践证明，我国大部分感染性腹泻不需要抗菌药物治疗而能痊愈，需要用抗菌药治疗的腹泻仅限于下列几种：霍乱、婴幼儿沙门菌肠炎、各种重症腹泻、免疫功能低下的人群腹泻，大约共占整个腹泻的30%左右。

如何判断是否需要抗菌治疗，病原学诊断十分重要，但实验室对病原的诊断需要条件、需要时间、而且阳性率不高，要求临床医生根据临床特点能在短时间内做出初步判断。其判断标准大致可依据几点：(1)血便;(2)有里急后重;(3)大便镜检白细胞满视野;(4)大便PH值大于7.0。

对于大约30%的感染性腹泻，需要应用抗菌药治疗，且必须应用敏感抗菌药，可加速病原体的清除，缩短病程，提高治愈率。有效抗菌药使菌痢治愈率95%以上，体温24小时以内降至正常，大便培养平均阴转时间在2天以内，腹痛、腹泻等症状3～4天消失。

2.黄连素：

比较302医院近30余年以各种抗菌药对两万多例菌痢的疗效，发现一条规律：磺胺、合霉素、土霉素、四环素、痢特灵、氨苄青霉素、TMP、复方新诺明、氟喹诺酮药，均在应用若干年后，疗效逐年下降，唯有黄连素(小檗碱)单一应用疗效中等，但效果稳定，不易发生耐药，与某些药物联合应用，可提高疗效。动物实验发现：黄连素、黄连、黄柏、黄芩、苦参、苍术等中药，均有消除R质粒作用。我国是唯一能人工合成小檗碱的国家，价廉、易得，同时该药副作用最小，值得推广应用。近年国内学者发现，小檗碱在人体内存留时间长达33小时，故服药方法可简化为一天一次。

3.喹诺酮类：

喹诺酮类对大多数腹泻病原菌比较敏感，最小抑菌浓度(MIC)大多在0.1ug/L以下，且喹诺酮类可以口服，价廉，故应列位腹泻抗菌药的一线选择。在常用喹诺酮类药品中，大便浓度较高的为诺氟沙星和环丙沙星，常规剂量下可达300～2000μg/g，为治疗感染性腹泻的常用药物。环丙沙星抗菌活力数十倍于诺氟沙星，细胞内浓度8倍于细胞外，故更适于治疗沙门菌感染及重症。

但目前，喹诺酮类的临床应用存在两大问题：

(1)副作用：临床上比较常见的是消化道反应，发生率约5%～10%。其次是中枢神经系统的兴奋作用，发生率0.1%～4%，本药可抑制γ-氨基丁酸结合受体，临床表现为头晕、失眠，极个别可出现颅压升高和惊厥。偶见过敏性皮炎，一过性 ALT 升高。目前，对于喹酮药对关节软骨有否损伤及能否用于儿童、孕妇，仍无一致意见，有待进一步研究。

(2)耐药问题：自1993年以来，除霍乱弧菌外，其余腹泻病原菌均对氟喹酮药开始出现耐药，临床治愈率及细菌清除率逐渐下降。目前，志贺菌对诺氟沙星的耐药率达10%～50%，治愈率降至60%～70%。采取的对策是：　　①采用新一代氟喹酮药，氧氟沙星优于诺氟沙星，环丙沙星优于氧氟沙星。新近研究的品种有：氟罗沙星、洛美沙星、左氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星，疗效均优于诺氟沙星。

②联合用药：氟喹酮药分别与小檗碱或 TMP 联合应用，可提高疗效。

4.第三代头孢菌素及氧头孢烯类抗生素：

腹泻病原菌普遍对本类药敏感，包括治疗最为困难的多重耐药鼠伤寒沙门菌及志贺菌，临床疗效好，副作用少，但价格贵，又需注射给药，故不作为临床一线用药，仅用于重症及难治性患者。对青霉素过敏者慎用。常用品种有头孢噻肟、头孢三嗪、拉氧头孢等。

5.氨基糖甙类及多肽类抗生素：

本类对腹泻病原菌敏感率40%～90%，耐药率10%～25%，临床疗效仅次于第三代头孢菌素与环丙沙星、氧氟沙星。由于对儿童副作用较大，可采用口服途径使吸收减少而减轻副作用，但疗效亦随之降低。故庆大霉素已很少使用。妥布霉素、奈替米星及阿卡米星对沙门菌疗效较好，妥布霉素及多粘菌素 B 口服，仍用于菌痢及大肠杆菌肠炎。

6.磷霉素：2004年药敏显示，对常见腹泻病原菌药敏率均在93%以上，口服磷霉素治疗菌痢等腹泻，治愈率90%以上，但应注意对肾功能的损害。

7.其它：空肠弯曲菌肠炎首选红霉素。隐孢子虫肠炎口服大蒜素片，或硝唑尼特(nitagoxanide)。MRSA肠炎首选万古霉素口服。不需要用抗菌药治疗的腹泻，每年达数亿人次，如何正确处理是临床医生面临的重要问题，合理用药可以改善症状，缩短病程，提高治愈率，主要药物可考虑使用微生态制剂、中药、肠粘膜保护剂等。

(二)液体疗法

腹泻病治疗的第二个原则是液体疗法，不仅要治疗脱水，还要预防脱水。对所有腹泻患儿，均必须口服足够的液体，可选用米汤加盐，糖盐水或ORS(口服补液盐)，能喝多少给多少，主要保持尿量在正常范围。对于已有脱水患儿，仍采用ORS治疗，头4小时用量为体重(Kg)x75ml ，六月龄以下患儿，加服白开水100～200ml 。对于重度脱水者，需立即静脉补液，同时注意补钾、补钠，纠正酸中毒，必要时补镁。

(三)饮食疗法

腹泻治疗的第三个治疗原则是饮食疗法，将饮食疗法作为腹泻治疗的一个原则是近年来的新突破。腹泻对人体的主要危害是导致营养不良，小儿腹泻病在一定意义上是一种营养性疾病。急性轻型腹泻发病后，70%以上小儿可影响体重正常增长。有报告，体重增长停顿或下降的儿童中，40%以上由腹泻引起，慢性腹泻、重症腹泻患者，营养不良更为严重。营养不良又使腹泻迁延不愈，二者呈恶性循环，传统的“饥饿疗法”可加重营养不良，故腹泻患儿应继续进食，对重症患儿，吐泻严重者，可短暂禁食。腹泻时肠道吸收功能尚部分存在，继续进食可以促进胃肠功能的恢复，故继续进食是治疗营养不良的重要方法。

常见肠道营养配方：

(1)Pregestimil：由水解酪旦白、玉米糖浆等组成;

(2)Alfare：由乳清旦白、麦芽糊精等组成;

(3)Lsomil：由豆旦白、玉米糖浆组成;

(4)Similac：由无脂肪牛奶等组成;

(5)国内唯一配方由302医院研制，由奶粉、米粉、豆粉等组成，符合中国人的肠道特点和饮食习惯。原料来源丰富，适于在广大农村和基层卫生单位推广应用。除饮食配方外，在特殊情况下，尚可采用要素饮食及静脉营养。