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腹泻的抗生素选择

标签:腹泻 论文精选 | 作者:任现志 | 发表时间:2012-12-09 11:08:22

腹泻的抗生素选择

腹泻是一种症状。世界卫生组织(WHO)将凡具有腹泻的疾病统称为腹泻病。我国卫生部 1993 年制定的“中国腹泻病诊断治疗方案”亦使用了“腹泻病”这一名称。故在儿童中,凡具有腹泻的疾病,统称为小儿腹泻病。腹泻病主要见于儿童,尤其是5岁以下儿童发病率最高,根据WHO 2004的资料,5岁以下儿童中,每年发生腹泻1.3亿人次以上,死者约320万,主要发生在亚、非、拉地区。

一、病因

引起小儿腹泻的原因是多种多样的,如感染性、功能性、药物性、营养不良性、酶缺乏性、内分泌紊乱性、机械性及由先天性胃肠畸形致腹泻等等,其中以感染性腹泻(infectious diarrhoeal disease)发病率最高,影响面最广,危害也最突出,故本文重点谈小儿感染性腹泻。

不同季节、不同年龄、不同地区的感染性腹泻病原体不完全相同,我国学者大量研究资料表明,在我国大部分地区,常见病原体依次为:志贺菌、空肠弯曲菌、致泻性大肠杆菌、A组轮状病毒。志贺菌的血清型分布,儿童与成人不同,始终以D群为主,而成人以B群为主。致泻性大肠杆菌中,以ETEC(产毒性)发病率最高。近年来,有些过去的少见病原,如副溶血弧菌,302医院近几年资料显示,2001年副溶血弧菌仅次于志贺菌,上升为第二位,2004年上升为首位,占全年腹泻病原体的60.7%。其它比较少见的病原体尚有沙门菌、气单孢菌、类志贺吡邻单孢菌、李斯特菌、诺沃克样病毒、肠腺病毒、阿米巴原虫、隐孢子虫等。

在众多的致泻病原体中,耐药率最高,抗菌治疗最为困难的首推沙门菌,耐药株几乎100%,多重耐药株达30%~90%。沙门菌是小儿慢性腹泻、新生儿腹泻及医院感染的主要病原,其两千多个血清型中,与腹泻关系密切并高度耐药的血清型是鼠伤寒与婴儿型沙门菌,新生儿鼠伤寒感染病死率20%以上。

由于长期、大量应用抗生素或激素,可导致肠道菌群交替,继发霉菌性肠炎、难辨梭状芽孢杆菌肠炎。近年来,引起人们关注的是继发耐甲氧西林葡萄球菌肠炎(Methicillim resistant staphylococcus aurens,MRSA)。MRSA可仅仅出现呼吸道、泌尿道感染症状,也可仅以腹泻为主,呈现大量水样便、血水便,伴高热。目前,由于临床医生对本病认识不足,检测手段也经验不足,往往不能早期诊断,有时误用第三代头孢菌素治疗,加重病情,病死率50%以上。大便培养阳性为确诊的重要依据,大便涂片染色,球/杆菌比例上升,可供参考,今后应加强对 MRSA 的关注。

二、治疗

小儿腹泻的治疗包括三个方面,即药物治疗、饮食治疗、液体疗法。

(一)药物治疗

1.如何正确使用抗菌药:

药物治疗的首要问题是如何正确使用抗菌药。根据我国腹泻病原体的构成比例及大量临床实践证明,我国大部分感染性腹泻不需要抗菌药物治疗而能痊愈,需要用抗菌药治疗的腹泻仅限于下列几种:霍乱、婴幼儿沙门菌肠炎、各种重症腹泻、免疫功能低下的人群腹泻,大约共占整个腹泻的30%左右。

如何判断是否需要抗菌治疗,病原学诊断十分重要,但实验室对病原的诊断需要条件、需要时间、而且阳性率不高,要求临床医生根据临床特点能在短时间内做出初步判断。其判断标准大致可依据几点:(1)血便;(2)有里急后重;(3)大便镜检白细胞满视野;(4)大便PH值大于7.0。

对于大约30%的感染性腹泻,需要应用抗菌药治疗,且必须应用敏感抗菌药,可加速病原体的清除,缩短病程,提高治愈率。有效抗菌药使菌痢治愈率95%以上,体温24小时以内降至正常,大便培养平均阴转时间在2天以内,腹痛、腹泻等症状3~4天消失。

2.黄连素:

比较302医院近30余年以各种抗菌药对两万多例菌痢的疗效,发现一条规律:磺胺、合霉素、土霉素、四环素、痢特灵、氨苄青霉素、TMP、复方新诺明、氟喹诺酮药,均在应用若干年后,疗效逐年下降,唯有黄连素(小檗碱)单一应用疗效中等,但效果稳定,不易发生耐药,与某些药物联合应用,可提高疗效。动物实验发现:黄连素、黄连、黄柏、黄芩、苦参、苍术等中药,均有消除R质粒作用。我国是唯一能人工合成小檗碱的国家,价廉、易得,同时该药副作用最小,值得推广应用。近年国内学者发现,小檗碱在人体内存留时间长达33小时,故服药方法可简化为一天一次。

3.喹诺酮类:

喹诺酮类对大多数腹泻病原菌比较敏感,最小抑菌浓度(MIC)大多在0.1ug/L以下,且喹诺酮类可以口服,价廉,故应列位腹泻抗菌药的一线选择。在常用喹诺酮类药品中,大便浓度较高的为诺氟沙星和环丙沙星,常规剂量下可达300~2000μg/g,为治疗感染性腹泻的常用药物。环丙沙星抗菌活力数十倍于诺氟沙星,细胞内浓度8倍于细胞外,故更适于治疗沙门菌感染及重症。

但目前,喹诺酮类的临床应用存在两大问题:

(1)副作用:临床上比较常见的是消化道反应,发生率约5%~10%。其次是中枢神经系统的兴奋作用,发生率0.1%~4%,本药可抑制γ-氨基丁酸结合受体,临床表现为头晕、失眠,极个别可出现颅压升高和惊厥。偶见过敏性皮炎,一过性 ALT 升高。目前,对于喹酮药对关节软骨有否损伤及能否用于儿童、孕妇,仍无一致意见,有待进一步研究。

(2)耐药问题:自1993年以来,除霍乱弧菌外,其余腹泻病原菌均对氟喹酮药开始出现耐药,临床治愈率及细菌清除率逐渐下降。目前,志贺菌对诺氟沙星的耐药率达10%~50%,治愈率降至60%~70%。采取的对策是:  ①采用新一代氟喹酮药,氧氟沙星优于诺氟沙星,环丙沙星优于氧氟沙星。新近研究的品种有:氟罗沙星、洛美沙星、左氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星,疗效均优于诺氟沙星。

②联合用药:氟喹酮药分别与小檗碱或 TMP 联合应用,可提高疗效。

4.第三代头孢菌素及氧头孢烯类抗生素:

腹泻病原菌普遍对本类药敏感,包括治疗最为困难的多重耐药鼠伤寒沙门菌及志贺菌,临床疗效好,副作用少,但价格贵,又需注射给药,故不作为临床一线用药,仅用于重症及难治性患者。对青霉素过敏者慎用。常用品种有头孢噻肟、头孢三嗪、拉氧头孢等。

5.氨基糖甙类及多肽类抗生素:

本类对腹泻病原菌敏感率40%~90%,耐药率10%~25%,临床疗效仅次于第三代头孢菌素与环丙沙星、氧氟沙星。由于对儿童副作用较大,可采用口服途径使吸收减少而减轻副作用,但疗效亦随之降低。故庆大霉素已很少使用。妥布霉素、奈替米星及阿卡米星对沙门菌疗效较好,妥布霉素及多粘菌素 B 口服,仍用于菌痢及大肠杆菌肠炎。

6.磷霉素:2004年药敏显示,对常见腹泻病原菌药敏率均在93%以上,口服磷霉素治疗菌痢等腹泻,治愈率90%以上,但应注意对肾功能的损害。

7.其它:空肠弯曲菌肠炎首选红霉素。隐孢子虫肠炎口服大蒜素片,或硝唑尼特(nitagoxanide)。MRSA肠炎首选万古霉素口服。不需要用抗菌药治疗的腹泻,每年达数亿人次,如何正确处理是临床医生面临的重要问题,合理用药可以改善症状,缩短病程,提高治愈率,主要药物可考虑使用微生态制剂、中药、肠粘膜保护剂等。

(二)液体疗法

腹泻病治疗的第二个原则是液体疗法,不仅要治疗脱水,还要预防脱水。对所有腹泻患儿,均必须口服足够的液体,可选用米汤加盐,糖盐水或ORS(口服补液盐),能喝多少给多少,主要保持尿量在正常范围。对于已有脱水患儿,仍采用ORS治疗,头4小时用量为体重(Kg)x75ml ,六月龄以下患儿,加服白开水100~200ml 。对于重度脱水者,需立即静脉补液,同时注意补钾、补钠,纠正酸中毒,必要时补镁。

(三)饮食疗法

腹泻治疗的第三个治疗原则是饮食疗法,将饮食疗法作为腹泻治疗的一个原则是近年来的新突破。腹泻对人体的主要危害是导致营养不良,小儿腹泻病在一定意义上是一种营养性疾病。急性轻型腹泻发病后,70%以上小儿可影响体重正常增长。有报告,体重增长停顿或下降的儿童中,40%以上由腹泻引起,慢性腹泻、重症腹泻患者,营养不良更为严重。营养不良又使腹泻迁延不愈,二者呈恶性循环,传统的“饥饿疗法”可加重营养不良,故腹泻患儿应继续进食,对重症患儿,吐泻严重者,可短暂禁食。腹泻时肠道吸收功能尚部分存在,继续进食可以促进胃肠功能的恢复,故继续进食是治疗营养不良的重要方法。

常见肠道营养配方:

(1)Pregestimil:由水解酪旦白、玉米糖浆等组成;

(2)Alfare:由乳清旦白、麦芽糊精等组成;

(3)Lsomil:由豆旦白、玉米糖浆组成;

(4)Similac:由无脂肪牛奶等组成;

(5)国内唯一配方由302医院研制,由奶粉、米粉、豆粉等组成,符合中国人的肠道特点和饮食习惯。原料来源丰富,适于在广大农村和基层卫生单位推广应用。除饮食配方外,在特殊情况下,尚可采用要素饮食及静脉营养。


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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