跟骨骨折的诊断与治疗

任高宏

作者单位：南方医科大学南方医院创伤骨科　　广东广州　510515

单位地址：广州市广州大道北1838号

注：本文的配套VCD电视教材2013年6月已由人民卫生出版社出版发行

概述

跟骨是人体最大的跗骨，形状不规则，关节面众多。跟骨骨折占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%；跟骨骨折7%~15%为双侧，60%~75%为关节内骨折；70%的患者存在合并伤，90%以上的患者为青壮年男性。近20年来，随着X线与CT等影像技术、内固定材料和固定技术、微创技术、麻醉技术等的快速发展，根据病人的全身和局部情况，选择合适的方法进行针对性治疗，极大提高了跟骨骨折的治疗效果。但由于跟骨及其周围组织解剖结构复杂，足跟部附近软组织较薄，血供较差，损伤易累及关节面，如果治疗不当并发症发生率高，常遗留后遗症，严重影响患者的生活质量。因此，跟骨骨折的治疗仍具有一定的挑战性。

一、历史回顾

早在1843年，Malgaigne首先对跟骨骨折作了分类描述。1908年Cotton主张闭合复位处理跟骨骨折，禁忌切开复位。1922年Leriche首次报道了一系列跟骨骨折内固定的治疗方法，1931年法国Böhler开始倡导切开复位治疗跟骨骨折。1935年，Conn认为采用延期性的三关节融合术治疗跟骨骨折具有更好的疗效。Westhues首先采用经皮置入螺钉的固定技术治疗跟骨舌形骨折，Gissane对这种固定技术进行了改良，发明了Gissane钉，Essex-lopreti详细地描述了这项技术并普及了这项操作。Palmmer在1948年报道了手术治疗急性关节内移位的跟骨骨折，通过外侧入路植骨稳定了跟骨外侧的骨折块，大多数患者功能恢复良好。1952年Essex-Lopresti也明确指出关节压缩性跟骨骨折需要正规的切开复位内固定。近年来，麻醉技术、抗生素的预防应用、CT扫描、X线检查的快速发展，明显提高了跟骨骨折的治疗效果，但仍有许多尚待解决的问题。

二、解剖概要

不规则的长方体、前窄后宽 6个面，4个关节面组成，距下关节 主要由松质骨组成，周围骨皮质极薄 外侧骨皮质薄，内侧突起为载距突，骨皮质厚而坚硬 后关节面---骨小梁密度最高 中央三角区（跟骨骨髓窦），跟骨力学结构的薄弱区 跟骨外侧壁走行腓骨长短肌腱，内侧走行胫后神经血管及肌腱 腓肠神经位于腓骨肌腱的后方

跟骨为不规则的六面体短骨，前窄后宽，几何形态复杂，其后下方为负重点。跟骨有4个关节面，其上方三个关节面与距骨下关节面构成距下关节，前方关节面与骰骨构成跟骰关节。跟骨主要由松质骨组成，密度不一，外面仅有薄层皮质骨。跟骨内侧宽厚的隆起为载距突，骨皮质厚而坚硬；跟骨前下部由压力和张力骨小梁之间形成骨质稀疏的中央三角区，尖端向上，为血管进入髓腔区，是力学结构的薄弱区；跟骨后关节面的骨小梁密度最高。跟腱附着于跟结节中部，跖屈力强，维持足的稳定；跟骨外侧壁走行腓骨长短肌腱，内侧走行胫后神经血管及肌腱，腓肠神经位于腓骨肌腱的后方。跟骨解剖形态的完整性对维持后足正常的关节功能、足弓的支撑形态以及保证负重时下肢应力的正常传递具有重要意义。

三、跟骨骨折的损伤机制与病理改变

跟骨骨折常为高速嵌入暴力所致，由高处跌落足跟着地后遭受垂直撞击最常见。由于跟骨外形及解剖结构的特点，低能量损伤常导致无移位或轻微移位骨折，高能量损伤常导致粉碎性或关节内骨折。

依据足在空间的体位和作用肌力不同，跟骨骨折出现不同类型。由扭转、肌肉牵拉等多可导致关节外骨折，而由直接垂直暴力和少数的扭转暴力导致关节内骨折。

1、关节外骨折

最常见的类型是累及前结节和结节。前结节骨折由足跖屈、内翻应力所致，可分为撕脱性骨折和压缩骨折。结节骨折是跟腱的强力牵拉所致，分为鸟嘴样骨折和撕脱骨折。此外，关节外骨折尚有较少见的跟骨结节内、外侧突骨折、载距突骨折、跟骨体骨折。

2、关节内骨折

垂直应力经距骨作用于跟骨后，由于距骨与跟骨的轴线不同，由剪切力将跟骨分为后外侧部分的跟骨结节骨折块与前内侧部分的载距突骨折块。应力继续作用，可造成典型的舌状骨折（骨折线向后方走行）、关节压缩骨折（骨折线向后上方走行）等。

跟骨压缩或舌型骨折——高处坠落，垂直暴力

跟骨撕脱骨折——跑、跳，跟腱收缩

载距突骨折——足突然外翻

跟骨前突骨折——足突然内翻

跟骨骨折后可出现以下病理改变：跟骨高度丢失，尤其内侧壁；跟骨宽度增加，距下关节面破坏，外侧壁突起，跟骨结节内翻。

跟骨骨折后的病理改变：

Ø  跟骨高度丢失，尤其内侧壁

Ø  宽度增加

Ø  长度减少

Ø  关节面断裂、塌陷

Ø  外侧壁隆起

Ø  跟骨结节内翻

四、跟骨骨折的诊断与评估

（一）临床表现

有明显的足跟着地外伤史，包括高处坠落伤、交通伤、运动伤等，并有足跟疼痛时，即应怀疑跟骨骨折的可能。物理检查可有以下体征：

1、伤后局部肿胀、淤血，皮肤可出现张力性水疱或血疱

2、足跟增宽，足跟内、外翻畸形，足跟压痛或叩痛明显

3、足弓塌陷，足底扁平，不能负重

4、踝关节或距下关节活动受限

5、严重者可出现骨筋膜室综合征，足部感觉障碍，被动伸趾剧烈疼痛

6、开放性损伤的伤口渗血，跟骨或肌腱外露

（二）影像学检查

1、X线检查

X线平片是跟骨骨折的首选影像学检查方法，包括跟骨正、侧、斜、轴位（Harris位）及Broden位，以清楚显示骨折的基本类型。

侧位：提供的信息最多，可评估跟骨高度、长度变化，通常可观察两个角度的改变：

①跟骨结节关节角（Böhler角），正常为25°~40°，由跟骨跟骨结节和前结节连线与后关节面切线的交角，减小提示跟骨承重面及后关节面有压缩、下陷。

②跟骨交叉角（Gissane角），正常为135°±10°，由跟骨外侧沟底向前结节最高点连线与后关节面线的夹角，增大提示跟骨丘部塌陷。

轴位（Harris位）：评价跟骨结节内翻和跟骨宽度，跟骨轴位角正常17°。评估跟骨增宽，后关节面骨折，载距突骨折及内、外翻成角畸形的结节骨块

Broden位：踝关节中立位时，下肢内旋40°，X线头侧倾斜10°~40°。仅用于评估术中关节面骨折复位情况，也可用于评估跟距后关节面，但目前多被CT取代。

正位：显示累及跟骰关节的骨折、跟骨外侧壁膨出、跟骨撕脱性骨折，提示足部其他骨折

2、CT平扫与三维重建

为准确显示跟骨关节面的损伤情况，了解骨折部位及移位程度，选择治疗方案，分析评价疗效，CT检查应列为常规。

CT检查能对跟骨骨折的严重程度做出准确判断。冠状面能清楚显示跟距关节面、跟骨高度、跗窦底及载距突的改变；矢状面能清楚显示后关节面及跟骰关节损伤情况，评价Böhler角、Gissane角和跟骨高度变化；水平面能显示跟骰关节和跟骨宽度变化。同时CT还能发现隐匿性骨折和微小骨折。CT三维重建可从空间多个角度直观显示跟骨骨折的许多细节，为手术治疗提供宝贵的参考依据。

3、MRI检查

MRI能较好评估跟骨骨折伴随的周围组织改变，特别是距骨和跟骨脂肪垫的水肿情况，但对于指导治疗和远期预后意义不大。

（三）分型

目前文献报道的跟骨骨折分型有58种，但各种分类方法均不能全面评价和反映跟骨骨折的损伤情况及损伤机制。与临床预后符合率最高的有4种，分别为基于X线的Essex-Lopresti分型和基予CT的Sanders分型、Crosby分型和Zwipp分型。Essex-Lopresti分型和Sanders分型在临床应用最为广泛，但仍各有不足，两者结合使用能较为准确地判断跟骨骨折的严重程度。

1、Essex-Lopresti分型：以跟骨侧位和轴位X线为依据，于1952年根据是否累及距下关节，把跟骨骨折分为舌形和关节塌陷两型骨折，并根据移位程度各分成三度，可评估跟骨骨折的大体移位情况，简单方便，但不能确切判断关节面损伤情况。

2、Sanders分型：根据冠状面的CT扫描，从冠状面上跟骨后距关节面最宽处，从外向内分成三部分，形成四部骨折，而将跟骨关节内骨折划分为四类型和不同亚型。

Ⅰ型：所有未移位的骨折，关节内骨折移位＜2mm，无论后关节面骨折线多少；

Ⅱ型：骨折明显移位（≥2mm），后关节面含一条骨折线两个移位骨折块。根据原发骨折线位置可分为ⅡA、ⅡB和ⅡC；

Ⅲ型：骨折明显移位，后关节面有二条骨折线三个移位骨折块，又分为ⅢAB、ⅢAC和ⅢBC3个亚型，各亚型均有一中央凹陷骨折块；

Ⅳ型：后关节面为四部分及以上移位骨折，包括严重粉碎性骨折。

Sanders分型能清楚显示骨折线的走行、骨折块大小和位置，可准确反映穿过后关节面骨折线的位置和数量，对跟骨骨折治疗方法的选择及预后判断有较高的临床价值。但该分型对跟骨的高度、宽度、内／外翻力线、跟骨体移位情况、跟骰关节及跟骨前-中关节面情况等重要特征缺少描述，因此，很多SandersⅠ型的跟骨骨折仍需要手术治疗。

3、Crosby分型：简单，临床符合率高，但对骨折描述相对含糊，对手术方案的指导意义较小。

4、Zwipp分型：采用计分法，对于正确判断跟骨损伤的严重程度尤为有效，但使用较复杂。

5、跟骨骨折软组织损伤分类 根据跟骨骨折后软组织损伤的不同程度可分为六类：

Ⅰ型：闭合骨折切开复位内固定切口不能关闭

Ⅱ型：切开复位后切口裂开

Ⅲ型：开放骨折伴软组织缺失，骨无丢失

Ⅳ型：创伤性软组织及骨缺失

Ⅴ型：跟骨骨髓炎

Ⅵ型：跟骨表面慢性不稳定瘢痕

五、治疗

（一）治疗原则

恢复跟骨关节面（距下和跟骰关节面）与跟骨外形，恢复跟骨结节关节角，恢复跟骨高度、宽度和长度，尽量减少软组织损伤，稳妥固定，便于早期活动。

Ø  恢复距下及跟骰关节面的平整

Ø  恢复跟骨的高度，即Böhler角

Ø  恢复跟骨体宽度

Ø  恢复跟骨结节的外翻位置

Ø  复位跟骨-腓骨间隙以恢复腓骨肌腱的功能

Ø  稳妥固定、早期活动

（二）制订治疗计划

由于跟骨骨折复杂多样，目前缺乏统一的分型与治疗方法，同一型骨折由于骨折块数量和移位程度不同，也会有明显不同的治疗结果。在选择治疗方案时，需综合考虑患者的年龄、局部软组织情况、全身情况、功能要求、手术医生的经验、C型臂设备及内固定器械等因素。

Ø  年龄：高龄以非手术治疗为主

Ø  全身情况：严重糖尿病、周围血管疼痛、全身极度虚弱或多发伤不宜手术者

Ø  局部情况：严重肿胀、皮肤水疱者，应等1~2周肿胀消退后手术

Ø  骨折类型：无移位或移位＜于2mmm的关节内骨折保守治疗，移位骨折首选切开复位内固定治疗

Ø  开放骨折软组织缺损或损伤较重，宜先修复软组织，简单固定骨折

（三）治疗方法

跟骨骨折的治疗方法主要有功能疗法、闭合复位外固定、理疗等非手术治疗，关节镜辅助复位经皮或小切口内固定微创手术治疗，切开复位内固定治疗以及Ⅰ期距下关节融合等，需结合患者的跟骨骨折类型、局部软组织损伤程度、全身情况、患者的主观愿望及医院的技术条件等综合评估后选择适当的治疗方法。移位的跟骨骨折首选切开复位内固定治疗。

1、非手术治疗

1）功能疗法

适应证：适应于无移位或移位小于2mm的骨折，或年龄较大、功能要求不高或有全身疾病不适于手术的患者。需注意高龄并非手术禁忌证，而骨折伴随有大面积皮肤水疱、大范围的组织水肿、严重开放性创伤或威胁生命的损伤，则列为禁忌。

（a）无移位或移位小的关节外骨折；

（b）无移位的关节内骨折，或关节内骨折移位＜2mm，无后足畸形；

（c）跟骰关节面受累少于25%的前突骨折；

（d）严重心血管、周围血管疾病或糖尿病不能耐受麻醉和手术；

（e）有生命危险的多发伤患者；

（f）合并其它疾病禁忌手术者；

（g）不能行走的老人、半身不遂及不合作者。

具体方法：伤后卧床休息，抬高患肢，应用冰敷和非甾体消炎药，功能支具外固定。伤后第2天开始主动背屈、跖屈踝关节，第3~5天用弹性绷带包扎，第6天进行踝关节内、外翻练习；3周在保护下或穿跟骨矫形鞋部分负重，6~8周后可完全负重，伤后3-4个月X线检查骨折愈合后恢复轻工作。

功能疗法的并发症：无移位或少许移位骨折应用此方法，可早期活动，较早恢复足的功能。但移位骨折由于骨折未复位，则可能遗留以下并发症足跟增宽，跟骨结节关节角减小，足弓消失，足内、外翻畸形等，多不能恢复正常功能。

足跟增宽，跟骨结节关节角减小 足弓消失、平足 足内、外翻畸形 距下及跟骰关节创伤性关节炎 腓骨长短肌腱卡压综合征 腓肠神经炎 跟腱短缩

2）闭合复位石膏外固定

用牵引、挤压、牵拉等手法复位，或手法结合某些器械或钢针撬拔复位移位骨折，复位满意后将钢针穿过跟骰关节埋入小腿管型石膏内固定，以维持骨折复位，6周后去除外固定。

该方法对软组织的干扰较小，可部分复位骨折，但不能复位关节内骨折和恢复跟骨外形，石膏固定过久易造成后足关节僵硬、足跟疼痛，仅适于部分关节外骨折、无移位关节内骨折及手术前的临时处理。

2、切开复位内固定治疗

切开复位内固定术已经成为治疗移位和关节内跟骨骨折最常用和有效的方法，既可达到骨折的解剖复位，又能可靠地固定骨折块，必要时可直接植骨，允许早期功能训练，可获得显著优良的临床效果，但也可能出现软组织并发症。严重粉碎性骨折（SandersⅣ型）手术难以复位固定者，可行距下关节融合术。

（1）手术适应证

①跟骨关节内骨折产生台阶，关节面移位＞2mm；②移位严重的跟骨关节外骨折，如果产生明显后足内／外翻、足弓塌陷、跟骨变宽或短缩畸形；③SandersⅣ型骨折合并严重软组织损伤或其他骨折，可考虑Ⅰ期距下关节融合。

1）关节内骨折

a. 距下或跟骰关节面不平整≥2mm

b. Böhler角≤15°，Gissane角缩小≤90°或增大≥135°

c. 跟骨长度明显缩短，或宽度增加≥1cm，或高度降低≥1.5cm

d. 伴跟骨周围关节脱位

e. 跟骨外侧壁膨出，明显影响腓骨肌腱活动

f. 跟骨轴线示畸形成角内翻≥5°，外翻≥10°

2）关节外骨折：

a. 鸟嘴样骨折

b. 跟骨体骨折有严重的高度丢失、长度减少、 宽度增加

c. 跟骨外侧壁膨出腓骨肌腱嵌顿

d. 跟骨前突骨折出现疼痛性骨不连

e. 跟骨粗隆后上骨折块分离≥1cm

（2）手术禁忌证

①局部软组织条件差的患者，②年迈不能行走、截瘫或内科疾病导致很少行走者，③末梢血管病与末梢神经病患者，④患严重系统性疾病或心、肝、肾功能衰竭者。

（3）手术时机

软组织条件和合并损伤情况评估对于手术时机的选择非常关键。

Ø 急诊手术：伤后6~8小时内，张力性水泡出现前。急诊手术骨折界限清楚，复位准确，但出血较多，伤口易感染。适应于就诊早、骨折粉碎、伴骨筋膜室综合征、有软组织嵌入的闭合骨折、潜在可能损伤局部软组织的骨折块复位临时固定、开放性骨折清创闭合伤口。

Ø 延迟手术：伤后1~2周，水疱愈合、皮肤皱折试验（Wrinkle test）阳性等软组织情况稳定后，手术界限清楚、出血少、感染少。适应于就诊较晚局部肿胀的闭合骨折及不宜急诊手术者

Ø 伤后3~7天手术：主要适应骨折不严重、局部软组织条件较好、肿胀不显著者，也适应于跟骨骨折的微创手术。

Ø 延期手术：受伤2周后手术。延期手术骨折复位困难，软组织并发症较多，手术效果相对较差。主要适应于全身情况不允许，或局部软组织损伤严重或存在明显污染、或有浅表软组织感染的跟骨闭合骨折。

（4）术前准备

在Ｘ线、CT图像上测量跟骨Böhler角、Gissane角等指标，了解骨折全貌 正确评估软组织损伤程度和全身情况 早期应用冰敷、患肢抬高、静脉泵、消肿药物等方法治疗 制订合理治疗方案 进行局部与全身治疗，尽早手术

（5）手术入路

跟骨的手术入路较多，包括外侧“L”形入路、内侧入路、载距突入路、内外侧联合入路、经跗骨窦的有限切口等。但目前应用最广泛的是外侧“L”形入路，适应于90%以上累及后关节面的跟骨关节内骨折。

外侧“L”形入路：符合跟骨外侧的解剖特点，可在直视下对跟骨外侧部分、距下关节后关节面及跟骰关节的骨折进行复位固定；缺点是不能直接显露跟骨内侧壁和内侧关节面，易损伤腓肠神经，术后可能发生腓骨肌腱不稳定等。

充分暴露距下关节 准确复位骨折块 可对跟骨外侧壁进行减压 能暴露跟骰关节 有足够的空间放置内固定钢板

注意防止损伤腓肠皮神经、腓骨肌腱，手术后易出现皮肤坏死。

内侧入路 可很好地显露跟骨内侧壁，但难以显露后关节面，且可损伤后足内侧面的血管神经束，仅用于简单的两部分骨折、关节外骨折和部分内侧壁膨出者。

载距突入路 切口较小，损伤神经血管束的机会较少，但仅适用于单纯载距突骨折，或作为外侧入路的辅助切口，用于治疗伴有载距突和内侧关节面骨折的复杂关节内骨折。

内外侧联合入路 对跟骨骨折显露较好，但软组织损伤严重，创口并发症的发生率较高。

Ø  对距下关节暴露更清晰、复位更精确

Ø  对包含载距突的内侧骨块复位更容易

Ø  伤口发生问题的机会更少

经跗骨窦的有限切口，软组织并发症很少，但跟骨后关节面显露和内固定材料置入困难。

（6）手术操作要点

现以最常用的外侧“L”形入路为例介绍跟骨骨折的手术治疗要点。

单侧跟骨骨折取侧卧位，双侧取平卧或俯卧位。

入路：切口始于外踝上3～5 cm、跟腱前缘或腓骨后缘与跟腱后缘连线的中点，切口向下至足背皮肤与足底皮肤交界水平，再折向前，至第五跖骨基底近侧1cm。在其纵向部分，腓肠皮神经行走在腓骨长肌腱的后缘，在其横向部分，外踝尖与第五跖骨基底的连线和切口相交处为腓肠皮神经的走行点。

显露：切开皮肤、皮下组织、深筋膜，显露腓肠神经并予保护。锐性在腓长肌腱鞘深面将跟骨外侧面所有软组织连同骨膜整块向上掀起，贴骨仔细剥离，避免分层，形成全厚皮瓣，掀起的皮瓣中包括腓骨长、短肌腱和腓肠神经。皮瓣掀起后宜采用无牵拉技术敞开切口，即用 3 枚直径2.0mm的克氏针分别插入腓骨远端、距骨和骰骨，将其弯曲牵开切口皮瓣，充分显露骨折和距下关节，避免牵拉刺激。切除跗骨窦内的脂肪组织，沿骨折线方向掀开跟骨外侧壁，注意保留骨膜，探查骨折及关节面塌陷情况。

复位：复位的顺序和方法可根据医师的治疗习惯和治疗需要确定，但应尽量避免反复和粗暴复位。复位前可行跟骨结节牵引，暴露塌陷的跟距关节面后，用骨膜剥离器将塌陷的关节面轻轻撬起，应避免暴力撬拨导致的骨质缺损。对翻转带关节面的骨折块进行复位，力争恢复距下关节面的解剖关系；矫正向前倾斜和下沉的后关节面以尽量恢复Gissane角；恢复上移短缩的跟骨粗隆骨折块和抬高复位下沉的后关节面以尽量恢复Böhler’s角；双手对向挤压跟骨内、外侧面，恢复跟骨高度；向后、向下牵拉复位跟骨粗隆骨折块以恢复跟骨长度；抬高后关节面，并向内挤压外膨的外侧壁，纠正外翻成角以恢复跟骨体宽度。

术中准确判断骨折复位质量非常重要。除用肉眼观察外, 还应行跟骨侧位、轴位X线透视或摄片，观察各个关节面骨折的复位及Böhler角、Gissane角等的恢复情况，其中准确判断后关节面骨折是否解剖复位最为重要。

骨缺损的处理：由于跟骨为松质骨，血供丰富，骨折复位后发生的不同程度骨缺损通常无需植骨。但当距下后关节面及体部塌陷明显，骨折复位后跟骨体部、特别是距下后关节面下方出现较大范围的骨质缺损（＞2cm3）时，则需要植骨。植骨可顶起塌陷的关节面（特别是后关节面）起支撑作用，防止继发性跟骨体塌陷，并且可促进骨折愈合。植骨材料可选择自体髂骨、同种异体骨或人工骨替代物。

内固定物的选择 临床需综合考虑固定的有效、实用、微创和符合生理特点等原则, 选用合适的解剖钢板、螺钉及钢针等内固定材料,以达到满意的固定效果。解剖钢板适合于大多数骨折类型，小钢板符合微创原则，对一些简单的二部分骨折固定可靠；全螺纹螺钉在固定和支撑的同时可避免过度加压，而半螺纹螺钉由于拉力过大造成骨折块压缩，常无法达到解剖复位或导致再移位。

固定：对包含关节面的较大骨折复位后可酌情先予螺钉或空心钉固定，对较大的骨缺损处植骨后，以解剖钢板从腓肠神经及腓骨长、短肌腱下穿过并紧贴跟骨外侧面，以数枚全螺纹松质骨螺钉固定。注意应至少有2-3枚螺钉朝向载距突固定。

闭合切口：逐层闭合切口，避免粗暴牵拉和钳夹皮瓣，置1-2条橡皮片引流。

3、微创治疗

在跟骨骨折治疗中采用微创技术，可减少手术创伤和软组织并发症、有利于骨折愈合。目前常用以下方法：①经皮撬拨复位或经有限小切口复位固定；②在透视或CT引导下经皮复位螺钉固定；③小切口复位和微创钢板固定；④外固定支架固定技术如Ilizarov固定架等；⑤距下关节镜辅助跟骨骨折的经皮复位内固定，及对部分严重跟骨骨折行距下关节融合术。

1）经皮穿针撬拔复位内固定（撬拨复位）

适用于舌形骨折、Sanders II型骨折。要求恢复距下关节面、Böhler角和跟骨宽度，入针撬拨点选择于跟骨结节处，在透视监测下，尽量恢复关节面平整，使Böhler’s角度恢复至30o左右。复位满意后以钢针固定，石膏外固定。

单纯撬拔复位术后3～5天，抬高患肢，足趾主动及被动活动，4~6周后拔出钢针。更换踝关节功能位支具外固定2～4周，逐渐扶拐下地，8～12周可完全负重。

2）小切口内固定或关节镜辅助复位经皮内固定

小切口闭合或切开复位主要适应于治疗不具备切开复位内固定的多发伤、软组织条件差、开放骨折、有足筋膜间隔综合征的跟骨骨折，最大限度恢复后关节面的对合；或用于治疗2部分关节外舌形骨折、SanderⅡb型压缩骨折和关节面无明显移位的骨折。关节镜辅助复位内固定在减少手术并发症的同时，可直视下复位后关节面，进行经皮内固定治疗，但技术要求较高。

术后处理：无石膏者，允许早期关节活动；术后6周去除克氏针；术后2~3个月负重，有石膏固定者，术后2周去除石膏。

3）在C型臂透视下经皮复位螺钉内固定术

对于未波及关节面的简单骨折, 可在C型臂透视下闭合复位，用螺钉或空心钉经皮内固定。手术创伤小，术后恢复快。

4）骨折复位外固定架固定术

外固定架适应于跟骨开放性骨折，或局部软组织差而不允许切开复位内固定、多发伤及全身情况差的患者，也可作为螺钉、钢针等内固定的辅助治疗。外固定架可对复位后的跟骨起固定、支持、牵引作用，软组织创伤小，便于早期功能训练。

4、术后处理

•  术后引流2~3天，并应用抗生素1~3天

•  患肢抬高3~5天

•  术后第2天开始踝关节和距下关节主动与被动屈伸活动训练

•  术后第4~6周，加强足的伸屈训练，并开始内、外翻训练

•  术后10~12周逐步行走，负重至体重

•  有大块骨植入的患者完全负重通常在术后3个月骨愈合后开始

•  术后6~12个月取出内固定物

5、跟骨骨折畸形愈合

发生创伤性跟骨骨折后，若不及时进行合理有效的治疗，易导致跟骨骨折畸形愈合，严重影响患者的工作能力和生活质量，成为足踝外科面临的棘手问题。

（1）病因及病理变化：跟骨骨折畸形愈合是保守治疗常见的结果之一，也常发生在不及时或不正确的手术治疗之后。其病理变化复杂多样，主要表现为：

距下后关节面不平整、后足内外翻畸形、足弓塌陷、足负重力线改变、跟骨丘部高度降低、跟骨体外膨增宽等。

（2）分类 跟骨畸形愈合常用Stephen-Sanders提出的三型分类法及Zwipp等提出的五型分类法。

1996年Stephen-Sanders三型分型法

I  型：跟骨外侧外膨，有或无外侧局限性距下关节炎

II 型：跟骨外侧外膨，伴广泛的距下关节炎

III型：跟骨外侧外膨，伴广泛、严重的距下关节炎，跟骨体畸形愈合致后足内翻或外翻畸形

2003年Zwipp等提出的五型分类法

I型：距下关节面不平整，伴距下关节炎

II型：I型基础上有内外翻力线异常

III型：另有跟骨高度丧失

Ⅵ型：另有跟骨结节外移

Ⅴ型：严重畸形，导致距骨半脱位，距骨倾斜

（3）治疗

治疗原则：纠正畸形和异常对线，恢复肢体长度，重建跟骨的几何形态，恢复足弓高度和外踝与跟骨的间距，去除卡压肌腱的外膨骨折块，解除疼痛，最大限度保留后足的功能。

治疗方法：根据畸形的类型、程度、继发病变和患者的临床表现选择治疗方法。对已发生骨性关节炎的畸形愈合，最有效的方法就是各种形式的距下关节融合术及根据不同畸形采用的不同形式的跟骨截骨矫形手术。

（四）跟骨骨折的并发症

1、急性并发症

（1）周围软组织损伤 骨折的移位程度及软组织的损伤情况与发生损伤的暴力大小成正比。低能量损伤只引起软组织的轻微肿胀和瘀斑，高能量损伤会导致软组织的严重破坏，甚至开放性骨折。有些患者受伤几个小时，在骨折周围出现剧烈疼痛，后足软组织明显肿胀，皮肤皱褶消失。

（2）皮肤张力性水疱 由于真皮和表皮连接处分离，在继发肿胀的部位可能出现由无菌漏出液形成的水疱。如果真皮层保留了一些表皮细胞，水疱液保持清亮。如果真皮层完全缺乏表皮细胞，水疱液就呈血色。手术切口应避开有水疱的区域，否则术后创口易继发感染。

（3）骨筋膜室综合征 跟骨骨折后的发生率约2%~5%，其产生的疼痛与损伤明显不成比例。因此，若跟骨骨折部位出现严重疼痛，应谨防可能发生骨筋膜室综合征。当骨筋膜室的压力高于患者舒张压10~30mmHg时，宜早期行筋膜切开减压术。否则晚期可能出现鹰爪趾畸形，导致永久性功能缺失、肌肉挛缩、肌无力和感觉障碍。

（4）开放性骨折占跟骨骨折的7.7%~17%，开放性骨折并发症较多，包括深部组织感染、骨髓炎，必要时需行截肢术。因此，需要进行积极的治疗。

2、术后并发症

（1）伤口裂开、皮瓣坏死、感染：伤口裂开可发生在术后2-4周，好发于伤口转角处。皮瓣坏死多因切口选择不当或操作不当所致。Bezes等报道感染率为2.11%。预防措施包括：

Ø  手术时机：伤后1-2周，局部肿胀消退后手术

Ø  正确选择切口位置

Ø  术中注意对软组织的保护：外侧“L”形切口使用全厚皮瓣，贴骨剥离，避免分层，应用无牵拉技术敞开切口，避免牵拉和钳夹皮瓣

Ø  术后常规引流2-3天，避免血肿压迫

Ø  应用抗生素1-3天

Ø  术后2-3周拆线

一旦出现切口坏死感染，应积极治疗。将足部制动，浅表感染可保留内置物，而深部感染则需取出内固定物，局部彻底清创后负压灌洗引流或换药。待分泌物减少、肉芽组织生长良好后植皮或行皮瓣修复。

（2）复位不良：病人很难耐受内翻旋转畸形。术中轴位（Harris位）透视，准确恢复跟骨结节的正常力线（轻微外翻）。

（3）主要骨折块再移位：避免过早负重，术后开始负重的时间至少应在4-6周以后。

（4）内固定物问题：少数情况下出现内固定物皮肤、神经刺激引起术后疼痛。一般可通过按摩、局部理疗缓解；无效时酌情早期取出内固定物以缓解症状。

（5）腓肠皮神经及腓骨肌腱损伤：由于骨折块的嵌压或切割所致，部分由于跟骨外侧入路医源性损伤或钢板螺钉的刺激所致。预防措施包括术中仔细分离，在外侧“L”形切口的近端和远端都应注意对腓肠神经的保护；有限骨膜下剥离，避免损伤腓骨肌腱；妥善修复腓骨肌腱鞘，防止肌腱卡压。

3、晚期并发症

跟骨骨折的晚期并发症主要是慢性疼痛、行走受限。原因包括：肌腱和神经撞击症、骨折畸形愈合、创伤性关节炎、跟骨骨刺和跟垫问题等。对晚期并发症，应在自觉症状不再改善后才考虑手术治疗。

影响足部功能的因素：

畸形 关节面不平整 距下关节活动度下降 足部疼痛

慢性跟痛治疗方法：

Ø  跟骨外侧壁减压术

Ø  距下关节植骨固定术

Ø  距下关节融合术

跟骨创伤性关节炎风险因素

距下关节损伤 跟跗关节损伤 骨折畸形愈合 软骨损伤

六、跟骨骨折的功能评价

跟骨骨折的疗效评价通常应包括：①疼痛是否消失；②行走是否正常；③关节功能是否恢复；④足弓及Böhler角、Gissane角的恢复情况等几个方面。目前国内外的评价标准有20多种，比较常用的有Maryland足功能评分标准、美国矫形足踝协会（AOFAS）踝后足评分标准、Zwipp工作组的200分评分标准、Kerr跟骨骨折百分评分系统等。它们大都基于症状、体征和放射学特征，多分为优、良、可、差四级，但其侧重点不同。

1、Maryland足部评分标准（Maryland Foot Score MFS）：分疼痛和功能2部分，分别占45、55分，其中优90~100分，良75~89分，可50~74分，差