肢体感染性骨缺损的诊断与治疗

肢体感染性骨缺损是一种极严重的并发症，治疗难度大，治疗时间长，并且并不能总是治疗成功。对骨科医师而言，骨的感染仍然是一个严峻的挑战。大多数细菌性感染应用抗生素治疗能够获得很高的成功率，但由于骨骼在生理和解剖方面的特殊性，使得抗生素治疗在骨感染中治疗中效果不佳，而逐渐形成感染性骨缺损。

【病因】

感染性骨缺损并不总是有明确的病因，但均与损伤的严重性和早期的治疗有关，通常是由于两种情况造成：①严重的开放性骨折、不彻底的清创、早期不恰当的内固定、伤口裂开或不愈合等因素，继发感染，导致肢体感染性骨缺损；②外伤或慢性疾病导致的肢体软组织缺损感染，进而引起骨质破坏，骨质吸收或死骨排出形成肢体感染性骨缺损。文献报道30％的骨缺损是感染所致，70％的骨缺损则是开放性骨折所致。胫骨最常见，约占60％，75％的病例中可分离到金黄色葡萄球菌。

【诊断】

肢体感染性骨缺损的诊断较为容易，在体征上表现为局部的红肿热痛，实验室检查也可出现感染征象，Ｘ线平片及CT检查可发现明显的骨缺损及感染征象。鉴别感染是否仍处于活跃状态、病原体的种类、骨不连是萎缩性的还是肥大性的、是否有感染造成的死骨形成对手术方案的制订非常重要。具体而言，包括：

1．病史 对于最初的受伤史、全部治疗过程、Ｘ线平片、微生物培养和抗生素治疗过程进行全面细致回顾，对于明确病因和感染的微生物种类是极其重要的，也应回顾其他相关病史和吸烟习惯。

2．体格检查 需对局部情况进行评估，考虑受伤时的位置、软组织活力、血供、窦道情况、瘢痕和针道位置、神经功能及邻近关节活力。全身评估包括年龄、是否合并其他慢性疾病、治疗条件、营养状况和其他肢体的功能状况等。

3．实验室检查 红细胞沉降率（ESR）、CRP、白蛋白、血液培养（高热时）可能异常，伤口分泌物的细菌培养可能有阳性发现，也可能被污染。

4、影像学检查 常规行Ｘ线平片检查，必要时可行CT、MRI及放射性核素检查检查。MRI及在术中使用亚甲兰检查有助于对感染组织和死骨进行精确的定位并明确其范围。

【治疗原则】

全身应用敏感抗生素，局部进行病灶彻底清除，清除死骨及炎性肉芽组织，消灭残腔及窦道，可采用负压封闭引流（VSD）临时覆盖创面，通畅引流，控制感染，及时有效覆盖创面，修复骨缺损。

1、治疗方案选择：需根据具体伤情及患者情况选择，对有条件者采用肢体重建术，骨缺损可采用自体或异体骨移植修复或骨搬运进行治疗，恢复骨解剖结构的完整性；对老年患者和不能忍受长期外科重建和恢复过程的患者，截肢和术后安装假肢是较好的选择。

2、重建原则：清除坏死组织；根治感染；用软组织建立健康的血管床；骨质重建，使之保持稳定并能骨折愈合。

3、治疗方法：骨感染需将抗生素治疗和手术治疗相结合。对于闭合性的感染性骨缺损，有效地抗生素治疗和手术清创治疗结合，可以控制和消除感染，在感染完全消除后，在根据骨缺损进行传统植骨和带血管骨移植。对于伴有软组织缺损的骨感染缺损，需要应用显微外科的方法进行软组织覆盖，一期或二期植骨治疗；也可将病变的骨骼整段截除，直接进行骨搬运或短缩后再行骨搬运，以修复骨缺损。

手术治疗需要分期进行。3个月内没有活动性感染征象时可以将它看作无菌性骨不连进行一期植骨、内或外固定治疗。对于活动性感染，则需根据病灶部位、软组织情况、骨缺损情况综合分析，但均需要首先控制或消除感染。手术通常需分期进行：

一期：清创、感染灶清除和稳定骨折。首先需彻底清除所有的坏死组织和死骨，感染较重者需取出内固定材料，感染较局限者亦可先保留内固定，采用外固定进行初步骨骼固定。对感染程度较轻者，可使用含抗生素的缓释磷酸钙水泥珠或凝胶以提高局部药物浓度。对感染性骨外露的创面，可采用负压封闭引流（VSD）进行创面覆盖，并可采用其自带的灌洗管予含庆大霉素等的抗生素液持续灌洗2～3周，同时全身应用敏感抗生素治疗2～6周以上。有时需进行反复的清创。

二期：软组织和骨质重建 彻底清创、感染得到初步控制后，就应该进行软组织覆盖并消除潜在的死腔。可行骨移植、伤口封闭和灌洗。根据不同创面采用小面积创面的邮票植皮、局部皮瓣、游离皮瓣、肌皮瓣或吻合血管骨瓣进行修复。皮瓣可用来重建软组织，肌皮瓣则能填塞死腔并改善感染局部的血液供应。

小于6cm的小块骨质缺损可以进行肌瓣和松质骨移植，并根据部位的不同予内固定和外固定架进行固定。对大段骨质缺损则最好采用吻血管蒂的游离腓骨或髂骨瓣移植，也可采用骨搬运技术进行治疗，并用外固定架固定。

三期：功能康复期，注意术后定期随访，加强康复治疗，防止长期治疗的并发症，理疗对于控制挛缩和关节僵硬十分重要。

【治疗技术】

1、负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage，VSD）：是近20多年来兴起的一种应用于治疗各种创面和深部创腔的全新方法。VSD技术是以聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫填充创面及腔隙，充当创面与引流管之间的中介，加之半透膜的密封作用使开放性创面变为闭合性创面，将传统的点状引流变为全方位的持续引流，通过吸引装置产生的持续或间歇性负压吸引，达到清洁创面和促进创面愈合的技术方法。1992年由德国创伤外科Fleischman博士首先应用于治疗开放性骨折的创面获得成功。目前VSD技术已被广泛应用于治疗外科感染，并取得以下疗效：①通过低于大气压的负压吸引可使被引流区的渗出物和坏死组织及时被清除，使被引流区内达到“零积聚”状态而保持创面清洁，去除了细菌培养基和创伤后组织分解的毒性产物，引流高效、充分；②使创面与外界隔绝，防止外界污染与交叉感染；即使存在较大的腔隙或较深的窦道也会因为负压吸引而逐渐缩小变浅。③全方位、彻底、高效的负压吸引能够加快局部的血液循环，改善创面的微循环，促进肉芽组织生长，显著加速感染腔隙的闭合和感染创面的愈合。④为纯物理疗法，高负压改变了局部组织细菌生长的微环境，具有抑菌作用，减少了细菌菌落数，大幅减少了抗生素的应用，因而可使一些慢性难治性创面、合并骨缺损的慢性感染创面在采用显微外科技术修复后愈合明显加快，并发症明显减低。⑤便于医师进行充分的术前设计，有利于医患双方充分交流与增加信任，减少医疗纠纷。⑥不需要频繁换药，护理方便，极大地减轻了医护人员的工作量，患者痛苦减少。住院时间缩短，医疗费用降低，临床疗效显著。

2、骨搬运或骨延长技术

20世纪50年代由Ilizarov设计研制出的多用途、三平面、半环式延长外固定架，同时提出了骨延长的生物力学原理，即张力-应力法则：给活体组织持续、稳定的缓慢牵伸，可刺激或激活某些组织细胞再生和活跃生长，其生长方式均为相同的细胞分裂。控制牵拉张力，骨与软组织可再生，称又称牵拉成骨术。在骨缺损处可产生引导性骨再生，而在骨延长处，则产生牵拉性骨再生。目前该技术已经广泛应用于肢体延长、畸形矫正、骨不连及慢性骨髓炎、骨缺损的保肢治疗。Ilizarov治疗骨缺损的两种基本形式：加压-牵拉适应骨缺损率为＜15％整段骨长度，而骨转位则适应骨缺损率＞15％。其最大的优点是操作简便，实现动静结合。常用的外延长外固定装置包括Ilizarov经典支架、Orthofix单臂外固定架和Hybrid支架等。其并发症包括外固定针道松动、感染、切割、感染难以控制或骨缺损端不愈合、肌肉挛缩，邻近关节僵硬、骨搬运过程中继发肢体轴线偏移及心理问题等。通常牵引成骨的并发症和延长失败的发生率与牵引延长的长度呈正相关，并发症数量与术前病情的严重程度有关，而与外固定器类型无关。

【并发症】

感染性骨缺损由于治疗复杂，并发症也很多见，包括：①骨质、伤口和针道等的感染复发；②骨折畸形愈合或骨不连；③软组织挛缩；④神经血管损伤；⑤反射性交感营养障碍。