病例摘要：

患儿 ××，男，4岁，1粒“桂圆核”让活拨可爱的小生命停止了呼吸、心跳。经儿童医院的医护人员的积极抢救，十几分钟后患儿呼吸心跳恢复了，但他永远失去了往日的可爱与活拨。成了一名不认识父母、不认识亲人，不会吃、不会喝去皮层强直的脑损伤的瘫痪儿。对于家庭来说，如同晴天霹雳，父母对这突如其来的事实难以接受。全家几十双眼睛都盯在孩子身上，爷爷、奶奶更是心急如焚，孩子何时能醒来，何时能笑，何时能说话，何时能站起来走…….?不但是家长关心的问题，更是医护人员关心的问题。

那是在2002年冬初的一个星期天，一位家长抱着孩子拼命地跑进急诊室，快救救我的孩子!这时的孩子已是颜面青紫，停止了呼吸心跳。医护人员立即取异物、进行心肺复苏，约5分钟过去了，孩子的面色渐渐红润了，呼吸心跳恢复了，睁开了双眼，东看看，西看看，此时的他已经与人没有眼神交流了，周围的环境、家人对他是那麽的陌生。入PICU患儿频繁抽搐，经降颅压止抽、纠正“代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒等对症治疗，上呼吸机治疗。症状好转，复苏的第4天脑电图示：双侧枕区以5HZ的波为主，无波幅差，全脑可见很多中幅3—4HZ波，无痫样放电。(见图1)心肌酶谱：肌酸磷酸激酶814u/L,肌酸磷酸激酶同工酶22.3u/L，谷草转氨酶62.4u/L，乳酸脱氢酶286u/L，羟丁酸酶 275u/。患儿开始出现的是全身肌张力低下，成弛缓性瘫，第3天做头部CT是未见异常。治疗4天后转入康复中心进行康复治疗。

患儿来到康复中心的第5天开始全身肌张力由“软”逐渐变“硬”，四肢痉挛，上肢屈曲，下肢背伸，头后背，颈强直，成角弓反张状态，也就是去皮层强直的典型体征。双眼瞳孔逐渐散大D=5---7mm，对光反射迟钝。时而大声哭叫，腱反射亢进，腹壁反射消失。踝阵挛4级。不认识亲人，叫名子无反应，痛温觉敏感度减低，可以哺乳，成“植物人“状态。格拉斯哥昏迷分级为7分(刺激时过伸2分;不能语言1分;自动睁眼4分)。

患儿的主要问题是：1、意识障碍;2、运动障碍——中枢性瘫痪;3、语言障碍;4、肌张力异常，痉挛强直。

治疗首先解决意识障碍，全部异常表现均为脑缺氧所致。经给予药物脑活素、神经生长因子、神经节苷酯，每天一次，高压氧每天二次，促进脑复苏。苏醒后改为每天一次。PT，中医的按摩、理疗等治疗。50天后去皮层强直、植物人状态逐渐恢复，患儿开始苏醒。开始认人，出现笑声。才能听懂部分指令。偶能伸手抓物。发 ‘单字”音。2个月可叫“爸、妈”能注视别人说话，坐一会。2.5月时记忆力逐渐恢复，能说以前的儿歌，回忆以前的事，接话，但发音不清。坐较稳。可以扶站。3.5月时能用简单的语言与人交流，吐字不请，左手完成精细动作交好，可以对指捏，右手抓物欠灵活。4个月开始手膝位不协调爬，5个月时能爬几步。 5.5个月时能独站一会，10秒左右，6.5月可以牵手走。此时的大运动达11个月;精细运动达24个月;适应能力达54个月;语言达48个月;社交行为达48个月。头部磁共振示：右颞叶小灶脑软化，双侧侧脑室及半卵圆区脱髓鞘改变，轻度脑萎缩。治疗9个月时患儿才开始独站行走，1个月后走路逐渐平稳。表现为小脑不平衡共济失调步态。治疗到1.5年时，头部磁共振示：脑萎缩较以前严重。但患儿症状、体征智能水平大有进步。继续治疗到目前3年时间，共用营养脑细胞的药物200余支。高压氧300次。各种训练、按摩达10000余次。现在患儿已7周岁，已上幼儿园学习，智能水平相差不到1年，语言很丰富，表达力比较强，大运动上、下楼梯、跑步可以达到他年龄段水平。但协调性差，精细动作还需加强。目前在做“感觉统合训练”OT、PT、ST治疗。1年后完全可以上学学习，而且学习成绩不会太差。

临床体会：

患儿异物窒息，呼吸心跳骤停15分钟，造成严重的脑损伤，能起死回生，患儿恢复的这样好实属罕见。据报道：心脏停跳8分钟，脑细胞死亡不可逆。由此分析患儿的脑损伤是十分严重的根据症状、体征、意识状态、瞳孔、肌张力改变，运动功能障碍等，损伤的部位主要是在大脑脑干、中脑部位损伤的较重。中脑包括：腹侧面大脑---脚网壮结构、黑质、红核、额桥束、皮质脑干束、皮质脊髓束、颞桥束;脚间窝---动眼神经由此出颅。还有大脑导水管。背侧面也就是四叠体顶盖有上丘核、皮质下视中枢、皮质下垂直凝视中枢，下丘有皮质下听中枢、滑车神经在下丘下方出颅。皮质脊髓束属于锥体系，支配骨骼肌的随意运动。红核，四叠体的脊髓束属于锥体外系，维持肌紧张度、姿势、协调和防御反射等有关。眼球固定，瞳孔散大，光反应迟钝，1眼球活动和瞳孔调节功能受动眼、滑车和外展等颅神经的支配其神经核都位于脑干之中，脑干损伤时间长可出现眼球活动及瞳孔的变化[1]。2与疼痛刺激有关，由于疼痛刺激脊髓丘脑侧束传到顶盖脊髓束—对侧上胸髓侧角细胞—交感神经颈上节——睫壮长神经——瞳孔散大肌——瞳孔散大。具有颅脑损伤的定位意义。

患儿出现瞳孔散大，头后背，颈项强直须与颅高压——脑水肿相鉴别，当时查患儿没有喷射状呕吐，布氏征、克氏征均阴性，无球结膜水肿，请眼科会诊，查眼底：视乳头界限清楚，无水肿。排除了颅高压所致的瞳孔散大。在治疗上就不要继续给“脱水剂”了。

窒息后出现的脑损伤患儿“意识障碍”、“失去记忆”“失语”等与中枢神经递质维持中枢神经系统功能、神经细胞信息的传递及脑高级神经活动等方面都有重要的作用有关。如乙酰胆碱对觉醒、意识、学习、记忆、心血管运动、摄食、饮水和体温调节等方面都起着重要作用。

患儿的康复说明了抢救治疗是非常及时的，康复治疗是非常有效的。通过这个病例的治疗体现了小儿脑损伤后“康复”的重要性。是康复医学的发展给了患儿第二次生命。实践证明脑损伤的康复需长期的，以“年”计算，李树春教授在他写的“小儿脑性瘫痪”一书中指出：神经损伤的恢复至少需要1年半的时间。

小儿的脑损伤为什麽能够恢复，主要原因就是因为小儿的脑发育还没有完善，可塑性非常强。

这正是——路漫漫，柳暗花明九春秋，硕果累累，人人欢乐在今朝。现在，孩子早已上学了，学习成绩还不错。

现在孩子已经上中学了，和正常孩子一样。

关键词：窒息 呼吸心跳骤停;脑损伤;康复;