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合理及恰如其分的肿瘤治疗理念探讨

标签:肺癌 医学科普 | 作者:裴志东 | 发表时间:2014-06-10 13:09:36

洛阳市中心医院肿瘤科是豫西地区成立最早的以内科治疗为主的肿瘤治疗专业科室,在20余年的发展中,紧跟国内、国际新动态,在发展本专业传统优势项目—化疗的基础上,先后开展了“血管介入化疗”“小剂量蚕食化疗”“深部热疗”“经外周中心静脉置管化疗”“胸腹腔置管化疗” “双介入化疗”“热灌注化疗”“大剂量吗啡持续静点止疼治疗”“同步化放疗”等多项当时在洛阳市最为先进的手段,尤其是创立的“小剂量化疗”的理念目前仍深入人心。近年来,刻苦钻研新技术,先后开展了“抗血管生成(饿死疗法)”“分子靶向治疗”“射频消融”“粒子植入”“氩核刀冷冻消融”“CIK及DC细胞免疫治疗(生物治疗)”等新技术,逐步形成了“陆、海、空”各种手段联合的综合治疗体系,并率先开展了当今先进的分子诊断技术,在此基础上使“个体化治疗”成为现实。同时吸收祖国中医的理论精华,创立了西医治疗肿瘤的“全身平衡疗法”及“绿色疗法”,以“正邪平衡”的理念指导西医现有的先进治疗手段,大大降低了副作用及提高了治疗效果。

肿瘤科特色理念概述

一、“全身平衡疗法”:

近几十年来,医学得到了突飞猛进的发展,对恶性肿瘤的认识和治疗手段已到了分子水平,但仍做不到:面对一个新发恶性肿瘤病人,能够事先有把握把它治愈,即使“扩大根治术、高强度化疗和根治性放疗等”,有时甚至适得其反,成为“过度治疗”。

祖国医学认为:机体是一正邪的统一体,正邪若不平衡则表现为各种各样的疾病,恶性肿瘤即为人体的一种邪盛,正气压不住邪气,则表现为肿瘤进展,且这种邪盛与机体血脉贯通——一损俱损,一荣俱荣,所以治疗宜:扶正祛邪。这符合现代哲学唯物辩证法的思想,怪不得美国人惊呼:伟大的中国人在三千年前就创造了“矛盾理论”。既然哲学是指导一切科学的科学,那么我们在医学活动中也要以辨证唯物主义来指导我们现有的各种先进治疗手段,故我们在肿瘤治疗中应遵循以下策略:

1、首先要知己知彼,知己即:要知道自己有哪些治疗手段可以用,及哪些手段的副作用病人可以承受;知彼即:要知道所患肿瘤的生长速度、范围、负荷及病人机体所处状态。而且要明白一点:科技发展至今,我们所能用的“祛邪”手段(如:手术、化疗、放疗)要强大和快的多,往往能一毁俱毁,而我们所能用的“扶正”手段(如:中药、生物制剂)要缓慢和弱的多。

2、对进展期肿瘤(邪大于正):初期时,往往“邪大、正也不弱”,可强攻猛打(如根治术、根治性化疗和放疗),以“祛邪”为主,兼以“扶正”;晚期时,往往“邪大、正弱”,由于我们目前所能用的“扶正”手段的效果要慢和弱的多,单纯“扶正”往往达不到我们预期目的,故需加少量“祛邪”治疗,宜小打小扰(如:微创手术、精确放疗、小剂量化疗),兼以“全面扶正”。

3、对康复期(如根治术后)病人(正大于邪):宜以“扶正”为主,但同样由于目前“扶正”手段疗效慢和弱的原因,有时我们会在评价了利弊后,给予一些辅助化疗和/或放疗,其应以副作用能够耐受为原则。

4、有时我们会遇到这样的情况:未治肿瘤在长大的过程中突然变小了,或者,治疗后未愈肿瘤在很长时间不再继续增长了,这就是正邪达到平衡典型表现,此时以扶正、密观为宜,切不要给予强烈“祛邪”治疗,以免出现“好坏通杀、好人杀的比坏人还要多”,反而可能出现“正又压不住邪”的局面

5、对于老年或体弱的晚期肿瘤病人,由于肿瘤组织与机体血脉相连,同生共损。我们仍坚持‘祛邪为主、扶正为辅’,但推崇“绿色治疗”---即在最大限度降低副作用、最大限度保护人体结构和功能、最有效杀灭肿瘤病灶的前提下追求疗效,有时严格到:会以“不给病人带来新的痛苦”为标准。‘祛邪’治疗仍以‘局部与全身结合’为原则,其中局部治疗是核心,没有对局部瘤灶的摧毁就谈不上治愈肿瘤。如:局部治疗多采用微创手术(氩氦刀冷冻消融、射频消融、化学消融)、精确放疗(粒子植入、三维适形放疗);全身治疗亦已尽量降低副作用为原则(如小剂量化疗、分子靶向治疗)。因而创立了

“全身分子靶向+局部微创靶向”“全身小剂量化疗+局部微创靶向” 等全新治疗模式。

二、联合免疫疗法

我们正在开展的联合免疫疗法:即先以氩氦刀对较大瘤灶进行消融,由于冻融后的肿瘤细胞死亡是个相对缓慢的过程,其“尸体”仍存在很长时间,冷冻后肿瘤细胞和正常细胞的差异加大,同时死亡的瘤细胞也会缓慢释放抗原,更容易使得我们自己体内的哨兵—DC细胞识别出我们体内的叛徒—肿瘤细胞,并调动我们体内强大的“军队”--NK、T细胞去消灭之,这就是临床上可见到“较大瘤灶冷冻后其他小瘤灶紧随缩小及消失现象”的原因。可以说冷冻是目前对人体肿瘤免疫效应激发效果最强的一种手段,因此我们将冷冻和免疫疗法结合使用,在冷冻后提取病人体内已具有识别功能的NK、T细胞,进行培养、扩增、驯化,再分次回输到病人体内,以清除未被消融的肿瘤细胞。因此两种方法联合应用肯定可互补不足,增强效果。

三、个体化综合疗法

影响规范化治疗的主要因素是肿瘤患者的个体差异,指不同患者对药物或治疗方案的敏感性和抵抗性有显著差别,随着人类基因组学、药物基因组学、分子生物学的不断发展,人们对致病机制有了更为深入的认识,已经可以有效完成对肿瘤疾病的分子分型、药物敏感性预测、疗效监测和预后判断等分子诊断,使根据患者的疾病特征,精确地应用各种治疗手段对患者进行最高效的治疗成为可能,基于靶标检测的个体化医学模式已经成为疾病治疗领域最新的发展方向和必然趋势。

个体化医学的基础———分子诊断

我们可通过检测患者肿瘤标本或外周血标本中的某些基因标志物的状态,来预测患者对特定药物的敏感性和毒副作用反应的大小,从而对每个具体的病人选择合适的药物和剂量进行治疗,比如大家都熟知的检测肿瘤的EGFR/K-ras基因的突变状态来指导吉非替尼/西妥昔单抗的应用,我们还知道:二氢嘧啶脱氢酶基因(DPYD)突变导致人体内DPD酶活性缺失,无法代谢5-FU,使用5-FU时,毒副作用较大,甚至危及生命;乳癌基因BRCA1的突变会导致患者对铂类及蒽环类药物的敏感性增加,如果不接受化疗,则其预后比不携带该突变的患者差;谷胱甘肽S-转移酶基因GSTP1突变型对铂药物敏感性强,复发、转移、死亡风险低。等等

四、小剂量化疗

我们所说的“小剂量”并非“减少了药物剂量的化疗,其实它的总剂量比常规化疗的剂量要大的多,但副作用却小得多甚至几乎没有,它的理论基础是:我们常用的化疗药物分为两大类:一类是细胞周期非特异性药物,特点是:一次性剂量越大,疗效越好,我们比喻为“大炮”; 一类是细胞周期特异性药物,特点是:疗效与剂量大小无直接关系,而与持续时间和频次相关,我们比喻为“阻击步枪”;大家都知道并不是所有的恶性肿瘤都对化疗敏感,但我们在长期的临床实践中发现:那些传统上认为不敏感的肿瘤,通过改变用药方式,可以变得敏感甚至疗效更好,其原因我们认为:其实,恶性肿瘤也分为两大类:一类是呈大规模化的,来势凶凶,我们喻称为“集团军”,对付这类肿瘤,适合以“大炮”为主的攻击策略;一类是呈散兵游勇式的,往往悄无声息,善于隐藏,常常躲藏于堡垒后面,飞机大炮往往炸不住它们,反而会炸住自己人,我们喻称为“游击队”,对付这类肿瘤,适合以“阻击步枪”为主的攻击策略,“冒一个头,打一个”。

十五年前,我们在当时“氟尿嘧啶化学修饰疗法”的基础上,吸收开创了针对老年、体弱食管癌患者的“小剂量蚕食化疗”的研究,在大量实践后发现:该方案不但副作用极小,而且疗效甚至比常规方案还要好,完全可以应用于常规化疗。至目前分别针对消化系肿瘤、肺癌、乳腺癌、前列腺癌等常见恶性肿瘤的各套“小剂量化疗方案”已相当成熟,涉及的主要药物有氟尿嘧啶、卡铂、紫杉醇、长春瑞宾、吉西他滨、奥沙利铂等,我们形象的喻称为“化疗界的绿色革命”。

肿瘤科特色治疗简介

1、冷冻消融疗法(美国氩氦刀)

在CT引导下将特别设计的冷冻探针,穿入肿瘤内,可在30秒内将针尖周围组织降至零下160℃以下(氩气),又可在数十秒内复温至20℃左右(氦气),反复2-3个循环,只要冰球覆盖就能彻底消融肿瘤,是目前流行的‘绿色治疗’的代表,堪称绿色治疗之王。适合除空腔脏器之外的全身各处实质性肿瘤,既能治疗小的肿瘤,也能治疗大的肿瘤;既能消融单个肿瘤,也能消融多个肿瘤;冷冻不会破坏大的血管和支气管,气管,对邻近这些结构的肿瘤也可给予冷冻消融;冷冻治疗时不会引起疼痛,相反地,冷冻可止痛;冷冻消融过程可被CT、超声清楚地监视;冷冻消融后的肿瘤细胞死亡,但其“尸体”仍存在,死亡的瘤细胞会释放抗原,激发人体免疫功能,从而清除未被消融的肿瘤细胞,因此冷冻和免疫疗法结合使用,可以互补不足,增强效果。

评价:

优势:氩氦刀只需局麻、微创、术中无痛,疗效显著,尤其适合较大瘤灶,对人体肿瘤免疫功能的激发效果最强,可见到较大瘤灶冷冻后其他小瘤灶紧随缩小及消失现象。是个很好的‘局部祛邪’手段

劣势:对布针要求比较高,特别是重要器官比较集中地方及空腔脏器难以实施,靠近重要器官的瘤灶冷冻后边缘易复发。

2、体内γ-刀:粒子植入

在CT、MRI、B超引导下,将放射性同位素125I(碘)粒子(直径0.8mm,长度4.5mm)通过穿刺针植入瘤灶内,进行高剂量不间断内放疗,以达到杀死肿瘤细胞目的。其辐射半径仅1.7cm,通过穿刺抵达靶位实现精确定位内放疗,无外照射所受呼吸、活动致靶心移动之影响,最大限度的降低正常组织受照剂量;放射源的半衰期59.43天,经6个月(三个半衰期)后,放射能量仅存留为原来的1.2%,基本上接近于本底;外壁为钛合金与人体组织相容性好;持续、均匀、低剂量的适形照射治疗,最符合肿瘤生长的规律,相比传统的放疗效果更好。

评价:

优势:只需局麻、微创、术中无痛、精确、疗效显著,尤其适合较小瘤灶;由于射线可达1.7cm外,尤其适合靠近重要器官的瘤灶,对氩氦刀冷冻是个很好的补充手段,我们常常“冷冻+粒子”

劣势:对布针要求也比较高,对一些特殊解剖部位不如外照射方便,而且毕竟属放射治疗,对那些放射不敏感肿瘤疗效差。

3、现代化疗---高效低毒

随着上世纪末新型强力镇吐、升血药物以及新一代高效低毒化疗药物的不断上市,常见的严重化疗反应早已得到圆满控制和解决,那种使人闻风丧胆的恐怖化疗时代早已一去不复返了,但仍满足不了患者降低化疗反应、提高生活质量的需要,因此我们通过十余年钻研和实践,陆续研创了多套针对老年、体弱患者的“小剂量化疗方案”,目前分别针对消化系肿瘤、肺癌、乳腺癌、前列腺癌等常见恶性肿瘤的各套“小剂量化疗方案”已相当成熟,而且在实践中还发现:这些方案不但副作用极小,而且疗效甚至比常规方案还要好,完全可以应用于常规化疗。

我们还紧跟国际新进展,使用目前最新的各种“分子靶向治疗药物”(高度针对肿瘤细胞和组织,正常组织几无损害)如易瑞沙、特罗凯、美罗华、索坦、恩度(饿死疗法)等,也大大提高了疗效、降低了副作用。

评价:

优势:化疗和分子靶向药物治疗均属于‘全身祛邪’手段,随着不断改进,其趋势已向着“高效低毒”方向大幅迈进;老百姓本身就存在一个很大误区:化疗反应大,其实不然:化疗是三大手段中副作用最小的手段,因为手术可引起器官功能的终身缺失,放疗可致靶区终身放射性炎症和纤维化,而化疗除了可控的早期急性反应外,远期可以不留任何痕迹,我们称之为“杀瘤不见血”。

劣势:对局部病灶的控制效果往往要比手术、放疗小。

4、CLS自体免疫细胞疗法---生物治疗

自体免疫细胞治疗技术NK、T细胞简称CLS 细胞疗法,是先通过采血提取病人体内不成熟的免疫细胞,在体外应用国际最新生物技术对这些免疫细胞进行培养、扩增、驯化,使其具有高度识别和杀灭肿瘤细胞的能力,再分次回输到病人体内,以达到激发机体抗肿瘤免疫反应、高效精准杀灭肿瘤细胞的目的。总之,它是诱导我们自己体内的“军队”去消灭我们体细胞中的叛徒—肿瘤细胞的方法,在术后应用可有清除残余癌细胞、预防复发和转移的作用,与放化疗结合使用,可显示出很好的协同和疗效维持效果,同时可改善病人的一般状态。

评价:

优势:属于临床上稀缺的‘全身扶正’手段兼有部分祛邪作用,副作用很小,属于绿色治疗的范畴,而且代表着肿瘤治疗的方向和未来。

劣势:存在免疫活性细胞对肿瘤细胞的识别性偏低、数量偏少、存活时间偏短的问题,对负荷较大的瘤灶往往力不从心,因此对肿瘤负荷较大的病人,我们主张给予联合免疫疗法:即先以氩氦刀对较大瘤灶进行冷冻消,以获得天然“瘤苗”,随后再提取已具有识别功能的DC、NK、T细胞,进行生物治疗。

5、分子诊断

个体化治疗的实施,必须依赖于目前最先进的分子诊断技术。

分子诊断是指利用全球最前沿的分子技术,以DNA或RNA作为生物标记,进行临床检测的诊断技术,通过检测患者肿瘤标本或外周血标本中的某些基因标志物的状态,来预测患者对特定药物的敏感性和毒副作用反应的大小,从而指导每个具体病人选择合适的药物和剂量进行治疗,以求达到最佳的治疗效果。

我们率先在本市与上海宝藤临床检验中心携手合作,开展了各种类的分子诊断项目,经病人反馈,取得了良好的效果,避免了无效医疗资源的浪费,其宗旨是:在正确的时间,给正确的病人,以正确的治疗

总 结

我们要以辨证的思维来指导我们的肿瘤治疗,熟悉我们手中的治疗手段的优缺点,合理的联合使用我们的各种手段,相信若如此,恶性肿瘤并不是什么太恐怖的疾病。

地址:洛阳市中心医院一号病房楼一楼

裴志东,1968年2月出生,大学本科学历,1988年9月从事肿瘤临床工作,至今已有20余年,1998年任洛阳市中心医院肿瘤科主任至今,副主任医师,河南省抗癌协会肿瘤化疗专业委员会委员、河南省癌症康复促进会副主任委员、河南省热化疗专业委员会委员、洛阳市抗癌协会理事及肿瘤化疗专业委员会副主任委员、洛阳市医学会肿瘤协会秘书。共著有专著1本,国家级以上论文十数篇,两项国家发明专利。主持完成三项科研成果,均.获洛阳市科学技术进步二等奖,其中一项并获河南省科学技术进步三等奖。连续多次被授予“洛阳市张纬式创新能手”、“洛阳市技术创新能手”、“洛阳市优秀青年科技专家” 荣誉称号, 在恶性肿瘤的诊断、综合治疗、内科治疗、放疗、介入、微创治疗、免疫治疗方面均具有丰富的临床实践经验,在恶性肿瘤的发生、发展、预防、治疗方面常有独特和先进的见解,尤为擅长肿瘤的绿色治疗,经常参与外省市病人的会诊和治疗。

联系地址:

河南省洛阳市中州中路288号 洛阳市中心医院肿瘤一科 邮编 471009


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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郑州大学附属洛阳中心医院

肿瘤科

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