回肠原位新膀胱术在70岁以上男性肌层浸润性膀胱尿路上皮癌患者中的应用

潘东亮　刘鲁东* 管德林　那彦群

北京大学吴阶平泌尿外科医学中心，北京大学首钢医院泌尿外科，北京100144

*山东省潍坊市人民医院泌尿外科，山东潍坊261041

〔摘要〕背景与目的： 原位新膀胱术是肌层浸润性膀胱尿路上皮癌患者行根治性膀胱切除术后一种较先进而且生活质量较好的尿路重建术式;但是新膀胱术式复杂、手术时间较长，70岁以上男性患者的手术承受力和控尿能力的恢复程度值得研究。本研究旨在探讨70岁以上男性肌层浸润性膀胱尿路上皮癌患者应用回肠原位新膀胱术的安全性和控尿有效性。方法： 自2006年1月1日至2010年2月20日，23例70岁以上男性肌层浸润性膀胱尿路上皮癌患者实施根治性膀胱切除术，术中采取了保护神经血管束、不剪开盆底筋膜、不切断耻骨前列腺韧带、不缝扎阴茎背深静脉丛的方法，以Hautmann技术建立回肠原位新膀胱。结果： 23例均安全度过手术期，3例术后出现暂时认知功能障碍，1例于术后24天出现胃肠功能紊乱。23例术后16～21天白天完全自主控尿;术后30、60、90、180、360天睡眠后完全控尿例数分别为0例、4例、5例、11例、16例;均无排尿困难，23例患者均对控尿程度满意。结论： 70岁以上男性肌层浸润性膀胱尿路上皮癌患者应用回肠原位新膀胱术安全，控尿效果满意，可做为根治性膀胱切除术后首选的尿路重建术式。

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通讯作者：那彦群 E-mail: nayanqun@cuan.com

〔关键词〕膀胱;癌;回肠;原位;新膀胱

Application of ileal orthotopic neobladder for male patients of ≥70 years old with muscle-invasive urothelial carcinoma of bladder. PAN Dong-liang, LIU Lu-dong, GUAN De-lin, NA Yan-qun (Wujieping urology medical center ofBeijingUniversity, Department of Urology,BeijingUniversityShougangHospital,Beijing100144,China)

Correspondence to: NA Yan-qun E-mail: nayanqun@cuan.com

[Abstract] Background and purpose: Orthotopic neobladder is a kind of surgical operation to bring better quality of life for patient with muscle-invasive urothelial carcinoma of bladder after radical cystectomy. However, its procedure of techniques is complicated, spends longer operation time and makes patients confront more operative dangers. So whether male patients of ≥70 year-old could endure orthotopic neobladder operation safely and reach satisfactory urinary continence is a key problem to investigate and the aim of our research. Methods: Twenty-three male patients of ≥70 years old with muscle-invasive urothelial carcinoma of bladder received some changes of techniques in process of radical cystectomy including no incision of endopelvic fascia, not cutting puboprostatic ligament, not suturing dorsal vascular complex. and then ileal neobladder was constructed with Hautmann methods. Results: 23 patients underwent operations safely and 3 suffered temporary postoperative cognitive dysfunction. Gastrointestinal dysfunction occurred in one patient 24 days after operation. All patients restored their complete potency of daytime urinary continence from 16 to 21 days postoperatively and the number of patients who got entire urinary continence during sleeping were 0, 4, 5, 11 and 16 on 30, 60, 90, 180 and 360 days. But all these patients expressed their satisfaction for outcomes of urinary continence. Conclusion: Application of ileal orthotopic neobladder for male patients of ≥70 years old with muscle-invasive urothelial carcinoma of bladder is safe and can reach satisfactory urinary continence and may be the first choice for lower urinary tract reconstruction after radical cystectomy.

[Key words] bladder; carcinoma; ileum; orthotopic; neobladder

肌层浸润性膀胱尿路上皮癌在根治性膀胱切除术后需行尿路改道术，但是尿流改道术尚无标准方案，通常以术者的技术和经验来选择方式;然而提高患者生活质量、保护肾功能却是治疗的最终目标。原位新膀胱术做为一种较先进而且生活质量较好的尿路重建术式，去除了其他尿流改道方法附带的较大护理难题和不便;但是新膀胱术式复杂、手术时间较长，70岁以上患者的手术承受力和控尿能力的恢复程度值得研究。自2006年1月1日至2010年2月20日，北京大学首钢医院与山东省潍坊市人民医院泌尿外科共对23例70岁以上男性肌层浸润性膀胱尿路上皮癌患者实施了回肠原位新膀胱术，资料总结如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象

1.1.1一般资料 男性肌层浸润性膀胱尿路上皮癌患者23例，年龄70～77岁，平均75.1岁。均能与医生良好沟通、具有对术后高生活质量的强烈渴望和对医生的充分信任。

1.1.2病史和体征 以无痛性肉眼血尿就诊15例，下尿路症状反复发作1年余4例，会阴部坠胀灼热4例。入院时均无消瘦，外生殖器正常，直肠指诊：前列腺增大、质韧、平滑、无触痛。

1.1.3实验室检查 均行血常规、血生化、血沉、尿常规。23例血沉显示红细胞沉降率27～62mm/h。15例尿常规中红细胞7～满视野/HPF，白细胞数正常;4例红细胞4～7/HPF、白细胞15～满视野/HPF;4例红白细胞数正常。

1.1.4 腹部及盆腔CT检查 23例均行CT平扫+增强+三维重建检查，显示双侧肾脏形态和结构正常，双侧输尿管无狭窄和扩张。膀胱内可见单发软组织结节影突入腔内，增强扫描明显强化，结节位于左侧壁8例、右侧壁10例、后壁5例，其中3例膀胱结节邻近脂肪间隙密度增高，印象为膀胱癌。前列腺精囊无异常。未见肿大盆腔淋巴结，肝脏、胆囊、胰腺和脾脏密度和形态无异常。

1.1.5 尿道膀胱镜检 尿道粘膜无异常;膀胱可见一枚广基块状肿物(位于左侧壁8例、右侧壁10例、后壁5例)，直径2～5cm，表面钙盐沉着，距双侧输尿管口2cm以上;其余各壁无异常;双侧输尿管口喷清尿;取膀胱肿物、膀胱各壁和颈部及三角区、前列腺尿道随机活检。

1.1.6 术前活检组织病理 膀胱肿物病理为浸润性乳头状尿路上皮癌：高级别21例、低级别2例;其余各点活检组织病理为慢性炎症。

1.1.7 胸片 23例胸片显示胸廓对称，纵隔气管居中。两侧肺野纹理清晰(11例)或增重(12例)。双肺门影和心影不大。两侧膈肌光滑，两侧肋膈角锐利。

1.2 研究方法

1.2.1 手术方法 全麻下行膀胱根治性切除术及回肠原位新膀胱术。下腹部正中纵行切口，进入腹腔，游离双侧输尿管下段并自膀胱壁外缘切断。行盆腔标准淋巴结清扫。游离膀胱前列腺，保护神经血管束。不剪开盆底筋膜、不切断耻骨前列腺韧带、不缝扎阴茎背深静脉丛。紧贴耻骨前列腺韧带前列腺端环形剪开前列腺筋膜，从前列腺筋膜内分离前列腺远端至尖部，自前列腺尖部水平横断尿道，去除膀胱前列腺标本后缝扎盆底出血点。取40cm回肠段，以Hautmann技术按照“W”形缝成新膀胱。将左侧输尿管经骶前隧道引到右侧，与右侧输尿管按照Wallace法末段对末段与新膀胱吻合，新膀胱最低端开口与尿道残端以间断4针法缝合，双侧输尿管单J管和膀胱内尿管通过尿道引出体外。

1.2.2 观察指标 观察并记录本组患者手术时间及出血量、术后恢复过程及并发症、控尿和排尿量。

1.2.3 随访方法 每3个月在手术医院复查一次。

2 结 果

2.1 手术时间及出血输血 手术用时310～440min，平均367.7min。出血量220～1500ml，平均419.3ml。术中2例血压下降至70/50mmHg，急查血红蛋白分别为76g/L、82g/L，均输红细胞成分血1200ml和血浆800ml。

2.2 术后恢复过程及并发症 术毕均戴气管插管入重症监护室。19例于术后2～4小时内清醒并拔除气管插管，4例分别于术后8小时、9小时、17小时、21小时恢复自主呼吸、拔气管插管。3例分别于术后1天、2天、2天出现精神亢奋、言语清晰但是答非所问、躯体活动增多并不配合治疗，瞳孔等大等圆、对光反射敏感，颈软，无病理反射引出，经神经科、精神科会诊后诊断为术后谵妄，给予镇静处理，于次日转回普通病房后上述症状完全缓解。均自术后7天进普食并开始下地少量活动。1例术后第9天出现高热(41℃)、左侧腰痛、左侧肾盂尿化验：白细胞35/HPF、血常规：白细胞17×109/L，诊断左侧肾盂肾炎，分析原因为左侧输尿管单J管不完全阻塞所致，给予单J管冲洗后次日症状消失。1例于术后24天出现呕吐、腹泻、上腹胀，腹软、无压痛，腹平片示多个小液平面，大便化验无异常，消化内科、普外科会诊后诊断为胃肠功能紊乱，经禁食水7天后缓解。

2.3 控尿与排尿量 术后12天拔除双侧输尿管单J管、14天拔除尿管并开始提肛锻炼。23例术后16～21天白天完全自主控尿，排尿量平均200ml;但是睡眠后尿失禁。术后30、60、90、180天、360天至今每次最大排尿量平均250ml、320ml、400ml、420ml、420ml，睡眠后完全控尿例数分别为0例、4例、5例、11例、16例。睡眠后尿失禁者戴男性集尿器均能较高质量睡眠。23例患者均对控尿程度满意，无排尿困难。

2.4 病理结果及分期 膀胱浸润性乳头状尿路上皮癌：高级别21例、低级别2例;分期：T2aN0M0 6例，T2bN0M0 14例，T3aN0M0 3例。

2.5 随访及预后

2.5.1 随访 术后征求患者及家属意见后均未行全身化疗和局部放疗。随访3～53个月，平均19.4个月。无失访。

2.5.2 预后 无瘤健在21例;肝转移2例，仍存活。

3 讨 论

对于高龄膀胱癌患者实施回肠原位新膀胱术是安全的。虽然本组患者年龄均在70岁以上;手术时间较长(平均367.7min);并且其中2例出现大量失血，对血压等生命体征造成了一过性影响，但是23例患者均能安全经受全身麻醉，顺利度过了根治性膀胱切除术和原位新膀胱术的创伤应激，说明术前无重要脏器功能严重受损的高龄患者经过仔细全面的准备后可以较好地耐受此术式。特别是随着我国人们预存寿命的延长和患者对生活质量要求的逐渐提高，肌层浸润性膀胱尿路上皮癌患者宜首先考虑实施原位新膀胱术。但是新膀胱术操作较复杂、对术者技术要求较高、所用肠道和手术时间较长，因此新膀胱术的选择和实施也需综合考虑术者水平和经验、医院综合能力、患者及家属意愿和理解配合程度、患者的身体状况及对生活质量的要求程度来决定，以降低潜在的手术风险和并发症的发生。

高龄膀胱癌患者行原位新膀胱术后控尿效果满意，可能得益于部分手术环节的改进。盆底可能参与控尿的因素有膀胱三角区的重建、尿道外括约肌的完整性、神经血管束的保留以及耻骨前列腺韧带、盆底肌的无损伤[1]。所以术者采取了保护神经血管束并且不剪开盆底筋膜、不切断耻骨前列腺韧带和紧贴耻骨前列腺韧带前列腺端环形剪开前列腺筋膜、从前列腺筋膜内分离前列腺远端至尖部、自前列腺尖部水平横断尿道的手术方法，结果证实23例拔除尿管2～5天(术后16～21天)白天完全自主控尿，睡眠后完全控尿例数于术后60、90、180天、360天至今分别达到4例、5例、11例、16例，患者均对控尿程度满意。也说明了对高龄患者尽力采取手术改良措施保证尿道外括约肌的完整性、神经血管束的保留以及耻骨前列腺韧带、盆底肌的无损伤对于根治性膀胱切除后较早地恢复良好控尿至关重要。

高龄患者应预防术后认知功能障碍。本组3例患者术后均在重症监护室出现谵妄，血压、心率等生命体征随之明显波动，药物镇静效果差;虽经转回普通病房由亲属守护后完全缓解，也未遗留合并症，但应充分认识到此种谵妄的危害，应及早由神经科医生与脑血管疾病鉴别，以免延误诊治;并做好相关知识的宣教和预防。据文献记载，此类谵妄又称术后认知功能障碍，是指术前无精神异常的患者受围手术期各种因素的影响，出现术后脑活动功能紊乱，导致焦虑、认知、行为、意志的改变及记忆受损[2]。以65岁以上老年为主，特别好发于75岁以上的大手术后患者，发生机率为10%～50%。术前具有易紧张、固执等精神心理因素的患者在经受了较大手术创伤和较长时间麻醉后，置身于缺乏人文关怀的术后环境中(如重症监护室)，极易在中枢神经衰老基础上诱发神经功能减退、甚至导致永久性老年性痴呆症[3]。结合本组3例患者资料(年龄均75岁以上，平素性情偏执并且术前因经历较长时间下尿路症状而精神衰弱，均被重症监护室医护人员的个别言语激惹诱发)，完全符合此疾病的发生条件;医院方面没有预见并防止上述患者术后认知功能障碍的发生，也提示医护人员对本病认识的普遍不足，是值得关注的问题。

[参考文献]

[1] Jochen W, Arthur LB, Anthony JC, et al. A critical analysis of the current knowledge of surgical anatomy related to optimization of cancer control and preservation of continence and erection in candidates for radical prostatectomy[J]. European Urology, 2010, 57(2): 179-192.

[2] 王春燕, 吴新民. 全身麻醉术后对中老年患者认知功能的影响[J]. 中华麻醉学杂志, 2002, 22(6): 332.

[3] 高晓莹, 杨桐伟, 洪原, 等. 老年患者术后认知功能障碍的研究现状[J]. 吉林医学, 2009, 30(3): 280-286.