膀胱尿路上皮癌误诊3例分析

膀胱尿路上皮癌常表现为无痛性全程肉眼血尿，少数病例主诉为顽固性下尿路症状，易延误诊断。本文介绍3例患者误诊过程并原因分析。

1、病历摘要

例1 男，75岁。因尿急尿频尿痛、会阴不适两年，间断血尿13个月于2010年1月21日入院。患者于2008年1月开始尿频，伴尿道灼热和排尿前下腹部绞痛，先后在北京市多家三级医院诊断为膀胱炎，反复抗炎治疗无效。2008年11月8日首次终末血尿，尿检示白细胞6-9/HPF、红细胞5/HPF;中段尿细菌培养和尿肿瘤细胞学检查阴性;超声、静脉肾盂造影和泌尿系CT扫描未见异常;头孢米诺等治疗4周后症状无好转;局麻下硬性膀胱镜检发现尿道及膀胱粘膜充血水肿、多发点状溃疡，随机活检组织病理诊断为慢性炎;临床诊断慢性膀胱炎、慢性前列腺炎，嘱继续口服甲磺酸氧氟沙星。 2009年5月11日因症状难忍在北京协和医院行泌尿系CT扫描后未见异常，仍诊为前列腺炎，给予诺氟沙星和氯美扎酮片口服治疗但仍无效。 2009年6月2日因全程肉眼血尿入我院泌尿外科，尿中白细胞15/HPF、红细胞满视野，依替米星治疗2周后膀胱刺激症状未缓解，膀胱镜检发现膀胱左侧壁一枚直径约0.7cm局限性隆起样肿物，肿物病理为：(肿物)高级别尿路上皮原位癌，余部随机活检病理为慢性炎。经尿道膀胱肿物电切术后膀胱刺激症状未完全缓解，同年9月和10月患者先后发作右、左侧急性附睾炎而拒绝膀胱镜复查。2010年1月21日因血尿行泌尿系CT扫描发现：膀胱左侧壁明显增厚，软组织结节影突入腔内，增强扫描明显强化，印象为膀胱癌侵犯膀胱壁全层;膀胱镜检发现膀胱左侧壁一枚直径3cm的广基块状肿物;肿物活检病理诊断为浸润性乳头状尿路上皮癌(高级别)。2010年2月23日行根治性膀胱切除及回肠原位新膀胱术，术后恢复顺利，5周开始至今白天能完全控尿，夜间遗尿，定期复查无复发。

例2 男性，29岁。因反复尿道灼痛10年余，会阴部痛伴排大便困难4天于2009年7月2日急诊入院。患者自10年前出现尿时尿道灼痛，不伴其他症状，自服环丙沙星等药物3～7天后好转，每年发作2～3次。有时合并严重排尿后尿道痛、排尿费力时就医，多次尿常规显示白细胞2～5/HPF、红细胞0～2/HPF，性传播疾病相关化验阴性，未做影像学检查，均诊断为尿道炎，给予喹诺酮等药物治疗有效。4天前排尿欠通畅，尿液较浑浊;伴严重持续的会阴部痛，体位改变及排大便时加重;大便费力但大便不带血，自测最高体温37.5℃，无膀胱刺激症。入院后查体及肛诊无阳性体征。尿检正常;血常规：白细胞18.7×109/L，中性粒细胞比率0.71。泌尿系超声显示前列腺体积增大和内部钙化点;CT平扫显示前列腺内低密度灶，不排除前列腺内小脓肿可能;静脉肾盂造影未发现异常。初步诊断为急性前列腺炎，头孢米诺静脉滴注2周后会阴部痛消失、排大便通畅，但是仍有尿痛。膀胱镜检发现膀胱后壁局部及后尿道粘膜充血，其余各壁粘膜无异常，随机活检后充血处组织病理为膀胱后壁原位癌(低级别)、其余均为慢性炎症。膀胱后壁充血处电切后切除组织病理同前。术后规律膀胱灌注盐酸吡柔比星并膀胱镜检复查至今，无复发。

例3 男性，44岁。因排尿灼热感3年，无痛性全程血尿20天于2010年3月15日入院。患者3年来持续性排尿灼热感，尿末加重并伴下腹部放射痛和会阴部不适，就诊河北迁安市当地医院，反复尿常规检查无异常，遂诊断为前列腺炎，口服环丙沙星、红霉素等药物后症状略缓解。20天前出现无痛性全程血尿，伴血块，未经治疗逐渐变为终末血尿。行超声发现膀胱后壁菜花样肿物一枚，最大径4.7cm×2.5cm，血流丰富。来我院复查尿常规显示红白细胞满视野但尿培养阴性;CT示膀胱后壁占位，盆腔髂血管至腹主动脉分叉处淋巴结均增大。膀胱镜检发现膀胱后壁偏左一枚菜花样肿物，直径约4cm。肿物及前列腺尿道组织活检病理为高级别尿路上皮癌。行根治性全膀胱及尿道切除术后GC方案化疗两周期，现患者健在。

2、讨论

2.1 误诊分析 本文3例患者均误诊为前列腺炎或尿道膀胱炎，致就医过程曲折，分析原因如下：①膀胱尿路上皮癌表现为持续下尿路症状时，易与感染性疾病混淆;②医生易习惯于前列腺炎的症状诊断，忽略前列腺触诊和前列腺液检查的重要性;③医师对膀胱原位癌及血尿与下尿路症状的顺序关系认识不足;④未充分重视膀胱镜检的意义;⑤对于膀胱原位癌，未定期行膀胱随机活检和二次诊断性电切;⑥目前国内对膀胱原位癌的早期诊断技术有限，荧光膀胱镜未普遍应用。

2.2 误诊预防 对于具有顽固性下尿路症状的患者，医疗程序中应注意：①疾病谱考虑要全面，至少应对慢性细菌性膀胱炎、腺性膀胱炎、肾结核、慢性前列腺炎、间质性膀胱炎、膀胱癌以及尿路上皮淀粉样变[1] 鉴别诊断;②经抗生素治疗无效的老年患者应高度警惕膀胱癌，特别是伴血尿者;③泌尿科医师不宜满足于症状诊断，重视体检和全面检查;④膀胱原位癌单独存在或与膀胱炎并存，通过膀胱镜检及随机活检确诊。

3、参考文献

[1] 潘东亮, 那彦群. 原发性尿路上皮多发淀粉样变性一例. 中华医学杂志，2010, 90(12): 864.