个案病例报道：二尖瓣成形术及再次成形术治疗心脏移植受体1例

荷兰格罗宁根大学心胸外科

J Cardiothoracic Surg 2012;7:100

翻译：陈浩

审校：梅运清

背景：

心脏移植是治疗终末期心脏病的主要手段，其主要瓶颈在于供体心脏短缺。如果适当放宽供心选择标准，对供心开展冠脉搭桥和瓣膜修补术，将有可能缓解供体短蹙的情况。本文报道了一例移植心脏接二尖瓣成形术及再次成形术的患者情况，显示了上述设想的可行性。这也是关于移植心脏接受二尖瓣成形术的首次报道。

患者诊疗情况：

该名37岁男性患者(身高1.98米，体重120公斤，体表面积2.57平方米)因患终末期扩张性心脏病，于2006年6月接受了原位心脏移植术。供心来自53岁男性脑出血患者，既往无心脏病史。移植术前超声检查供心发现左室功能为中度，二尖瓣1+级反流。供心以St.Thomas液保存，采用双腔静脉吻合法移植，供心缺血时间共226分钟。移植术后出院时超声检查二尖瓣反流为2+级，伴三尖瓣1+级反流。出院后第一年间共接受了16次常规心肌活检，未发现免疫排斥反应。

2007年6月，患者发生了下后壁心肌梗塞，因此接受了右冠状动脉支架置入术。2008年1月，经胸超声和经食道超声发现二尖瓣中央4+级反流，伴三尖瓣2+级反流，左室扩大，左室中度功能减退。之后病情逐渐加重，到2008年5月，因患者发生下壁心肌梗塞，行二尖瓣成形术+冠状动脉回旋支支架置入术。术后第7天复查超声，显示二尖瓣1+级反流，伴三尖瓣1+级反流，左室功能中度。术后6周再次复查超声，显示二尖瓣严重反流(4+级)，三尖瓣严重反流(4+级)。遂于2008年7月再次行二尖瓣成形术，置入36mm　Carpentier-Edwards成形环一枚。此后于2010年7月(术后两年)和2012年2月(术后近4年)两次复查心脏超声，二尖瓣和三尖瓣反流均为1+级。

讨论：

有关心脏移植术后心脏瓣膜成形术的报道不多，主要为移植术前（体外手术）或移植术后瓣膜成形术。本文为移植心脏接受二尖瓣成形术的首次报道。

心脏移植术后发生瓣膜关闭不全比较常见。移植术后早期主要原因是水肿和淋巴回流不畅，通常３月后会改善。供心和受体大小不匹配也是导致心脏扩大、瓣膜反流的重要原因。供体心脏本身原有疾病也会导致移植术后发生瓣膜反流。另外，术后心肌活检有可能导致瓣膜腱索受损并发生反流。

本例患者供体心脏缺血时间相对较长，术后又发生过下后壁心肌梗塞及下壁心肌梗塞，术中检查亦未发现明确的二尖瓣结构性病变，因此推测二尖瓣反流的原因为慢性缺血所致。三尖瓣反流的原因尚不清楚，术中亦未发现明确的三尖瓣瓣膜结构性病变，主要还是考虑存在心房心室大小不匹配及自然瓣膜病变所致，或两者共同作用的结果。

结论：

原位心脏移植术后，可采用瓣膜成形术（包括二尖瓣成形术）来治疗供心瓣膜反流，并能获得较好的中期疗效。采用条件较差的供心虽然会增加移植术后的治疗和管理难度，但对移植心脏开展常规外科手术，不仅有利于改善供心功能，减少再次移植的需要，并最终可以缓解供体短蹙的情况。

背景知识：心脏移植

心脏移植术目前是治疗终末期心脏病的唯一有效手段。在美国是第三位最普遍的器官移植手术（第一、二位分别是角膜移植术和肾移植术），每年在美国有超过1500的病人进行心脏移植手术。健康的心脏来源于器官捐赠者脑死亡后，取出的供体心脏用特殊的盐溶液保存。病人全身麻醉后，医生在病人胸部胸骨正中作手术切口。中断心脏的血液供应，病人的血液通过人工管道被输送到心肺旁路装置，这装置暂时代替病人的心肺功能，维持病人血液的正常氧化和循环。心脏移植手术过程中病人的心脏被取出，捐赠者的心脏被重新缝合到病人胸腔内。

心脏移植手术可延长患有严重心脏疾病的病人的生命。大约80%的病人术后可存活2年。与其它器官移植手术一样，心脏移植手术的最大问题是移植排斥反应。如果移植排斥反应得到控制，病人的存活可达10年以上。术后病人需不定期地服用免疫抑制剂，当病人感觉身体情况好转后，在医生的指导下，可进行适当的日常活动。但必需避免剧烈的体力劳动。