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保守治疗还是手术:腰椎间盘突出症的治疗选择

标签:腰椎间盘突出症 医学科普 | 作者:马永刚 | 发表时间:2014-12-08 21:39:22

腰椎间盘突出症是临床常见的症状,随着疾病的进展,表现为不同的症状,治疗方式也五花八门,各个医生的说法也不一样,让患者手足无措,不知道该怎么办。本文试图按疾病进程,归类各种治疗方法,以为广大患者提供参考。武汉大学人民医院骨外科马永刚

椎间盘突出的病因绝大多数为慢性退变,虽然外伤也可以导致急性突出,但并不多见。长期坐位工作的人,如教师、司机和办公室工作的人,是其好发人群。因为人在坐位时椎间盘承受的压力更大,椎间盘中心的髓核退变,压迫其后侧的纤维环并进一步刺激后纵韧带。纤维环和后纵韧带上有窦椎神经分布,所以患者会感觉腰痛和臀部疼痛。此时的症状和腰肌劳损类似。但腰肌劳损有固定的压痛点。此期的病理学改变为椎间盘膨出,应该讲大多数成年人做MRI时,均可能发现这种表现,但不一定伴有临床症状。治疗措施危守治疗,卧床休息,尽可能睡硬板床(减少腰椎负担),背部热敷按摩以达到活血化瘀目的,可外敷膏药减缓疼痛。注意做腰背肌锻炼,保持腰椎生理曲度,减缓腰椎退变。临床上大多数腰痛的病人多为此期。很多病人感觉腰痛就以为是椎间盘突出,甚至觉得需要手术,其实不然。多数腰痛的病人为腰肌劳损或者第一期的髓核膨出。

如不注意保健,髓核进一步向后突出,腰痛和臀部疼痛症状加重,并可向大腿后部放射,但一般不超过膝关节。此时病理学上仍为髓核膨出,MRI表现为硬膜囊受压,治疗以保守治疗为主。绝对卧床休息3~4周(卧床时椎间隙变大,希望髓核能自行回纳,破裂的纤维环愈合),对症治疗,有条件者可到医院行牵引,常有效。至于具体的对症治疗方式很多,封闭、按摩、祖传秘方及药物等,只要花钱不多而且有效就可以了。有医生主张此期行髓核溶解术,以臭氧或者胶原酶溶解膨出的髓核,常有效。但若溶解不彻底,以后椎间盘内剩余的髓核仍会突出,导致复发。

随着疾病进展,髓核通过后外侧纤维环的薄弱区突出压迫神经根,或者其释放化学物质刺激神经根,MRI表现为神经根受压迫,临床表现为腰痛,伴有一侧下肢的放射性疼痛,疼痛自腰部向臀部、大腿后侧、小腿后侧直至脚底,病人的小腿外侧或足背足底麻木,小腿的活动也受影响无力。这是典型的腰椎间盘突出症,也就是常说的坐骨神经痛(坐骨神经受压迫),此期有手术指征,可行手术摘除突出的髓核。若手术彻底,则疗效好而且不复发。手术的风险在于摘除髓核时可能损伤神经根,但有经验的医生很少发生。有医生建议微创手术,即椎间盘镜手术,若医生精通此技术,可以考虑使用,但也不必刻意追求。该技术切口小,皮肤疤痕小,但对肌肉和腰椎的影响与传统手术差别不大。不可否认,即便此期,仍可采取保守治疗,而且可以缓解症状,此期保守治疗的目的包括减轻神经根炎症(消炎,脱水),卧床制动,止痛对症治疗。当症状缓解后,患者需注意腰部保健,避免少做弯腰的活动。如因工作需邑须弯腰,那以后肯定要复发的,还是手术吧。

在椎间盘突出的基础上,如有扭伤或剧烈活动甚至咳嗽,髓核可脱出到椎管内,压迫神经根甚至硬模,此时表现较严重,除下肢症状外还出现大小便问题,应立即手术。

另外,颈腰痛的症状还经常受精神因素影响。如果是中年女性患者,45到60岁左右,除腰痛之外还感觉颈部酸痛,全身多处不舒服,可能考虑还伴有神经官能症,这类患者不要盲目考虑手术,因为手术后改善并不明显。

上面介绍的为单纯椎间盘突出,多见于中青年患者。老年患者的腰腿痛,除椎间盘突出外还伴有不同程度的椎管狭窄、腰椎不稳。严格来讲,这已经不能算作是椎间盘突出。椎间盘突出只需要摘除掉椎间盘就可以了,对脊柱稳定性影响不大,所以可以不用上内固定。但是对于椎管狭窄,其手术目的是扩大减压,把椎板切除,腰腿痛的症状消失里,但会造成脊柱更加不稳定,所以还需使用内固定。椎管狭窄的症状是间歇性跛行,即走路走一段时间后就感觉腿痛,比如500米甚至100米,蹲下来或者坐下来休息一下可以继续走。而骑自行车不受距离影响。一旦确诊,目前尚无明显疗效的保守治疗方法,应行手术治疗。但是临床上,有些条件困难的病人不能做手术,观察发现多年后某些患者的症状也有部分改善。所以说手术是首选,但家庭实在困难只有捱一下了。或者手术,或者放弃,有些患者期望保守治疗,基本是浪费。


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马永刚

副主任医师

武汉大学人民医院

骨外科

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