天津医大二院疼痛科 马小钰

一.入 院 记 录

姓名:XXX 职业：干部

性别：女 工作单位：退休

年龄：66岁 住址：天津市XXXXXXXXXX

婚况：已婚 入院日期：2011.2.23 10：20

籍贯：天津 民族：汉族

患者主诉：约3个月前无明显诱因出现左侧胸背部疼痛，两天后疼痛部位出现簇集性水疱，于XX医院中医科行梅花针叩刺、拔罐等治疗后，疱疹部分消退。后又于当地医院予抗病毒、营养神经药物治疗8天仍然疼痛难忍。尤其是左侧胸背部、腋下呈针扎样持续性疼痛，夜不能睡。为进一步诊治来我科住院治疗，门诊以“带状疱疹后遗神经痛” 收住院。

患者入院于10：20Am，主诉左侧侧胸背部疱疹疼痛约3个月，自发病以来精神可、食欲尚可，睡眠欠佳，有高血压病史。专科查体: 可见左侧胸背部2-4肋间色素沉着，触之无明显痛觉过敏，浅感觉减退，行走时呈屈曲状。VAS评分6分。

患者入院后给予抗炎，镇痛，营养神经治疗。静脉输液：0.9%NS 100ml 前列地儿注射液 2ml入壶bid。口服：加巴喷丁0.1g bid(第一天)，加巴喷丁0.2g bid(第二天)，加巴喷丁0.3g bid(第三天)。氨酚羟考酮 0.5片tid。麻仁 2胶囊tid。铝碳酸镁片500mg tid。肌肉注射：鼠神经生长因子30ug qd8。

入院后第二天疼痛科郑宝森主任医师查房，患者诉疼痛较治疗前减轻。VAS评分7分，定于2月28日在CT下行脊柱介入术。

患者于2:00PM入手术室，取左侧卧位，常规心电监护，开放上肢静脉通路，常规消毒、铺无菌巾。取T2、T3、T4棘突旁开3cm为进针点，1%利多卡因局麻后，用7号穿刺针穿刺，经CT证实导管尖端位于T2/T3、T3/T4、T4/T5椎间孔内，给予1%利多卡因3ml为试验剂量，10分钟后未出现脊麻征象及其他不良反应，经注药导管于T2/T3、T3/T4、T4/T5椎间孔得宝松共3ml,注射阿霉素10mg,拔出穿刺针敷创可帖。安返病房，嘱其左侧卧位6小时。介入术前30分钟给予克拉霉素分散片0.5 po bid预防感染。

术后第一天，主治医师查房，患者面带微笑主诉疼痛消失，睡眠好，行动自如。

以下是手术后疼痛科护士与患者的对话：

护士：大娘，今天感觉怎么样啊?有什么地方不舒服吗?还疼吗?

患者：没有什么不舒服的，都挺好的，一点也不疼了!我可以直起腰来走路了!

护士：昨天手术的时候有什么不舒服的吗?

患者：没有，就是手术之后感觉劳累，气短。休息之后就好了，其他的没有了。

护士：手术当天晚上还疼吗?睡眠怎么样?

患者：我从来没有睡的那么好过，大夫说我可以出院了!

护士：祝您身体健康。