特发性男性不育

很多不育男性存在特发性少、弱、畸形精子症，占40-75%，对这些患者进行药物治疗尚需商讨。

1、经验治疗

被经验性使用的药物很多（表8），但这些经验方法几乎没什么科学依据[1]，所有的治疗试验分析给予重新评估，只有随机性对照性的试验和以怀孕为结局的研究才有分析价值。在FSH和抑制素B正常的特发性少精子症患者用重组FSH可能提高生精功能，这将是一个有争议的选择。很有必要进行更多的研究。

表8：特发性少、弱、畸形精子症的经验治疗

治疗方法                           EAU推荐

激素

GnRH                              矛盾结果

无对照性试验

不推荐

HCG/HMG                           无效

不推荐

FSH                                无效

需更多研究

雄激素                             无效

不推荐

抗雌激素（克罗米芬、               可能有效

托莫西芬、十一酸睾酮               使用时注意副作用

非激素

激肽增强药                         疗效未证实

只用于临床试验

溴隐停                             无效

不推荐

抗氧化剂                           可能对部分患者有益

只用于临床试验

乳腺细胞阻滞剂                       部分效果

需进一步评估

只用于临床试验

a阻滞剂                            无效

不推荐

皮质类固醇                         无效

具高水平抗精子抗体治疗的患者应进入

辅助生殖技术

镁补充                             疗效未证实

不推荐

2、推荐方案

男性不育的药物治疗只建议用于低促性腺激素性腺功能低下患者

药物治疗特发性男性不育通常无效

任何不育治疗方法的疗效评估须除去自发性怀孕的可能性

托莫西芬和十一酸睾酮似乎有选择提高一些特发性少精子症的自然怀孕率

男性避孕 1、 简介 说“男性避孕”，不如说是讨论男性对避孕的贡献更为确切，因为男性并不怀孕。根据世界卫生组织1992年资料，全世界每天有91万婴儿出生，其中有50％都是没有计划的，25％是非本意的。据估计，全世界每天有15万例堕胎，并因此有500名妇女而死亡。 四种男性避孕方法中的三种（避孕套，周期性的节欲和体外射精）已有100余年的应用历史，第四种方法（输精管结扎）是永久性的节育。为了使男性对计划生育做出更大的贡献，避孕的方法必须是有效、可逆、可接受和经济。 目前生物医学的研究正在试图达到： －阻止精子产生（通过使用雄激素、孕激素和促性腺激素释放激素不同比例的结合）。 －干扰精子的成熟和受精能力（在附睾内产生对精子有害的环境）。 －阻断精子输送装置（更好的避孕套，如聚氨酯）。 －抑制精卵结合。 所有这些措施都还处于试验阶段，到目前为止，还没有在男性身上使用过。目前，在对男性生殖调节上，世界卫生组织优先发展新型有效的男性避孕方法。随着更加符合生理学特性的睾酮补充疗法的发展，内分泌避孕看来是最具有前途的。 男性激素避孕是基于对促性腺激素的抑制和睾酮的替代以维持男性的性功能和骨密度，并防止肌肉萎缩。为了完全阻断精子生成，必须充分抑制睾丸内睾酮的产生。各种各样的避孕方法被开发和试验，这些方法包括：单一睾酮疗法，雄激素/孕激素结合，睾酮和GnRH类似物结合，以及选择性的雄激素和孕酮受体调节剂。将睾酮和孕激素结合是当前最有前途的男性激素避孕方法。 2、 输精管结扎 输精管结扎是最简单有效的永久性的绝育方法。男性在选择输精管结扎时，必须是对永久性的避孕感兴趣。在做之前，必须准确地告知接收手术的夫妇相关信息，必须讨论到将来可能涉及的输精管再通以及再通的失败率。 1） 手术方法 手术方法有多种，最常用的损伤最小的方法为不用手术刀的输精管结扎技术。大多数技术可以在门诊局部麻醉下进行。 2） 并发症 急性局部并发症发生率约5％，主要有血肿、切口感染和附睾炎。远期并发症有慢性睾丸痛，抗精子抗体产生等，这些都必须向患者交待清楚。附睾管损害较常见，并可能因此而产生精子肉芽肿。输精管结扎不会影响精子的生成和间质细胞功能，患者每次射精的体积维持不变。输精管结扎对全身的可能影响包括动脉硬化还没有被证实，没有证据说明输精管结扎可能会增加任何全身疾病的发生。经过-分析，Bernal-Delgado亦未证实输精管结扎的患者前列腺癌的发生率会上升。 3） 输精管结扎失败 不同的手术方法再通率不一，但一般都低于2％。输精管再通可发生在结扎后的任何时间，与手术方式无关。一般来说，手术后3个月，精液中就不应有活动的精子，若有的话，则可能提示手术失败，需要重新手术。若手术后1年以上还有不活动的精子则需要特殊的处理。每个患者都应被告知可能会发生再通的情况，虽然这种可能性很小。 4） 告知 －输精管结扎应该被看成是不可逆的避孕措施； －它有较低的并发症； －虽然很少，但仍存在一定的失败率； －在确定精液中已无精子之前，仍需要采取避孕措施； －所有已知的资料均表明输精管结扎术是安全的，不会引起严重的、长期并发症。 3、 输精管结扎后再通术 文献报道输精管再通术的成功率不一（最高达90％），这主要取决于结扎后时间、结扎术式（末端开放或密封）、再通吻合术的方式（输精管输精管吻合还是输精管附睾吻合）和选择一侧还是双侧再通。虽然还没有随机、对照试验比较肉眼常规手术和显微外科手术的差异，但目前比较一致的意见是应该使用放大镜帮助，并使用较细的缝线做显微外科手术。 1） 输精管结扎时间的长短 输精管输精管吻合术管道接通率（最高达90％）较怀孕率要高，输精管结扎时间越长，怀孕率就越低。Belker等对1469例应用显微外科技术作输精管再通的患者作了总结，结果表明结扎时间在3年以内、3～8年、9～14年、15年以上的输精管接通率和怀孕率分别为97％和76％，88％和53％，79％和44％，71％和30％。 2） 附睾输精管吻合术 哪些患者需要作附睾输精管吻合术在前面已有介绍（见梗阻性无精症章）。 3） 显微外科输精管再通手术与附睾或睾丸取精作ICSI比较 通过大量患者的统计结果发现，输精管再通术的分娩率较附睾或睾丸取精作ICSI要高，而每例成功分娩的花费要低。最近的统计显示，在花费相同的情况下，附睾或睾丸取精作ICSI的怀孕率只有输精管再通术的81％。 4、 结论 治疗输精管结扎术后不育最经济的手段是显微外科输精管再通手术，且有最高的分娩率，另外可以避免激素治疗带来的女方卵巢过度刺激和多胎妊娠。如果手术失败，则可以选择ICSI。 5、 推荐方案 －输精管结扎术是唯一已确定的、安全的男性避孕方法； －咨询的内容还必须包括手术方式、不良反应和并发症的信息； －其它男性避孕方法要么并不安全，要么还处在试验阶段（例如激素类药物避孕）； －显微外科输精管再通术是恢复输精管结扎患者生育能力性能价格比最高的方法； －输精管再通术的成功主要取决于术者的手术技巧、结扎的时间和女方的年龄； －附睾或睾丸取精作ICSI可以作为二线治疗用于某些患者或输精管吻合手术失败者。

男性附属性腺感染

1、简介

男性泌尿生殖道感染被认为是男性不育可以纠治的病因之一。本文按照WHO指南将尿道炎、前列腺炎、睾丸炎和附睾炎都划为男性附属性腺感染。可是，目前还缺乏明确的资料证实这些疾病对精子质量有负面影响。

2、尿道炎

性接触感染的尿道炎病原体有多种，最常见的有衣原体、支原体和淋球菌。非感染性的尿道炎病因有过敏反应、外伤和各种操作刺激。尿道分泌物和排尿困难是急性尿道炎最主要的症状。

诊断主要靠尿道涂片和初始尿分析，若尿道涂片发现每高倍视野（1000倍）超过4个粒细胞，或3ml初始尿沉渣涂片检查每高倍视野（400倍）超过15个粒细胞即能确诊。尿道炎时，对患者生育力的检查是不准确的，因为前尿道内充满了炎性物质使得精液分析结果受到干扰。

由于来自尿道内炎性物质对精液的污染，使得尿道炎对精液质量和生育力的影响还不明确。

性传播微生物是否对精子功能有损害还有争论，但它可以引起尿道狭窄或后尿道精阜处病变导致梗阻，引起射精障碍，从而会损害男性生育力。

性传播疾病的治疗可按照美国亚特兰大疾病控制和预防中心制定的指南进行。大多数患者在诊断时病原体并不明确，治疗是凭经验性的。可先给予单剂量氟喹诺酮，然后给予2周的强力霉素，这些治疗对淋球菌和支原体/衣原体均有效。

3、前列腺炎

前列腺炎是50岁以下男性最常见的泌尿科疾病，以往将前列腺炎分为4大类：

－急性细菌性前列腺炎和前列腺脓肿；

－慢性细菌性前列腺炎；

－非细菌性前列腺炎；

－前列腺痛。

1）分类

为了更好地定义和理解前列腺炎，美国国家糖尿病、消化及肾病研究院（NIDDK）推出了一种新的前列腺炎分类方法（表9）。

表9  NIDDK新前列腺炎分类标准

类别（新）                          描述

І  急性细菌性前列腺炎       急性前列腺感染

Ⅱ 慢性细菌性前列腺炎       前列腺的反复感染

Ⅲ 慢性非细菌性前列腺炎    无感染证据的盆腔疼痛综合征

Ⅲ A 炎性                 精液、EPS、按摩后尿液有WBC

Ⅲ B 非炎性               精液、EPS、按摩后尿液无WBC

Ⅳ 无症状前列腺炎         无主观症状，因前列腺活检发现有炎症或在检查其它疾病时发现EPS或精液中有WBC

4、睾丸炎

睾丸发炎时，曲细精管内外充满着白细胞及其分泌物，导致小管硬化。炎症会引起疼痛和肿胀。慢性的曲细精管炎症会导致精子生成损害，从而使得精子的数量和质量都会下降。

一般认为睾丸炎可能是引起生精阻滞的重要原因之一，但它是可逆性的。睾丸炎会导致睾丸萎缩。

1）诊断

患有附睾睾丸炎的患者通常会有单侧的阴囊疼痛，诊断主要依靠病史和触诊。超声检查会发现睾丸肿胀、增大，它的超声特征可以排除其它疾病。精液分析包括白细胞分析会提示持续的炎症反应，大多数患者，尤其是急性附睾睾丸炎患者，精子计数和精子前向运动力会暂时下降，梗阻性无精子症是较罕见的并发症。腮腺炎并发的睾丸炎可能会引起双侧睾丸萎缩，从而导致睾丸性的无精子症。但发生肉芽肿性睾丸炎时，会出现精子结合自身抗体。

2）治疗

目前只针对急性细菌性附睾睾丸炎和特异性肉芽肿性睾丸炎制定了标准化的治疗方案（表10），有几种方案被认为可以改善炎症病变。遗憾的是目前还缺乏对皮质类固醇药物、非甾体止痛药如二氯芬酸、消炎痛和乙酰水杨酸等对男性生殖系统影响的评价。对于应用促性腺激素释放激素（GnRH）预防炎症对精子生成的损害还有待于进一步的临床实验证实。有报道证实，应用干扰素α－2b可以预防腮腺炎并发睾丸炎所导致的睾丸萎缩和无精子症。在治疗特发性的肉芽肿性睾丸炎，可以选择手术切除患侧睾丸。

表10 附睾睾丸炎的治疗

状况                              治疗

急性细菌性附睾睾丸炎

淋球菌性                   四环素类药物

沙眼衣原体                  四环素类药物

大肠杆菌                     氟喹诺酮

腮腺炎并发睾丸炎            干扰素α－2b

非特异性的慢性附睾睾丸炎    甾体和非甾体类止痛药

肉芽肿性（特发性）睾丸炎     切除患侧睾丸

特异性的睾丸炎              根据相应疾病治疗

5、附睾炎

附睾炎通常会引起单侧、起病急剧的疼痛和肿胀，在大多数病例会同时影响到睾丸，称为附睾睾丸炎。在性活动活跃的35岁以下年轻患者，引起附睾炎的最常见病菌为沙眼衣原体或淋球菌。通过性接触传播的附睾炎通常会伴有尿道炎。非性接触传播的附睾炎通常与尿路感染有关，这类附睾炎多发生在35岁以上患者，他们最近有过尿道器械操作或尿道手术，或者有尿道畸形。

1)诊断

在急性附睾炎，炎症和肿胀通常开始于附睾尾部，然后向附睾其它部位和睾丸扩散。虽然通过性接触传播的附睾炎都会有冶游史，但它距离发病有的可能长达数月。附睾炎的致病菌可以通过尿道涂片和中段尿的革兰氏染色检查确定，淋病患者的尿道涂片会发现细胞内革兰氏阴性双球菌。尿道涂片中只有白细胞通常是非淋球菌尿道炎的表现，这些患者中约三分之二可分离出衣原体。

精液分析：精液分析包括白细胞分析可能会提示炎症的持续存在，大多数患者的精子数目和前向运动力会暂时下降，这可能与同侧并发的睾丸炎导致精子质量的损害有关。（表11）

表11 急性附睾炎对精液参数的影响

作者                            不良反应

密度    活力       形态        注释

Ludwig和Haselberger  ＋       ＋         ＋     22例患者中有19例为脓精症

Berger等                       ＋

Weidner等            ＋        ＋        ＋      70例患者中有3例为无精症

Haidl                          ＋               慢性感染；巨噬细胞增多

Cooper等                                   附睾标志物降低：α－糖苷酶，左卡尼丁

双侧附睾炎处理不当会产生附睾管狭窄、精子数量减少、甚至无精子症，目前对于附睾炎所导致的无精子症有多少还不明确。

2）治疗

在培养结果出来之前就可以应用抗生素，附睾炎的治疗可以达到以下结果：

－感染微生物的清除；

－症状和体征的改善；

－预防扩散；

－减少不育或慢性疼痛等并发症。

明确或怀疑是由淋球菌或衣原体感染引起的附睾炎时，应建议其性伴侣检查和治疗。

6、结论

尿道炎和前列腺炎并不总是会导致生育力降低或不育，在大多数患者，一般的精液分析并不反映附属性腺感染和精子质量下降有明确的联系。另外，抗生素治疗通常只能消灭微生物，而对炎症改变并无帮助，也不能逆转功能缺陷和解剖异常。

7、 推荐方案

――急性尿道炎的大多数患者在诊断时病因并不明确，这时可以根据经验用药，可先给予单剂量氟喹诺酮，然后给予2周的强力霉素。该治疗对淋球菌和支原体或衣原体均有效。

――只有抗生素治疗慢性细菌性前列腺炎被证实是有效的，它可以改善症状，消除微生物，降低泌尿生殖道的分泌物中的细胞和体液的炎性参数。

――虽然抗生素治疗男性附属性腺感染可以改善精子质量，但并不总是可以改善怀孕率。

――明确或怀疑是由淋球菌或衣原体感染引起的附睾炎时，应建议其性伴侣检查和治疗。

生殖细胞肿瘤和睾丸微钙化 1、生殖细胞肿瘤和男性不育 最近一些西方国家的资料显示，睾丸癌的发病率在不断上升，这是表明男性生殖健康总体上在恶化的最有说服力的证据。在几乎所有的有可靠登记资料的国家均显示睾丸癌发病率在上升。另外，在隐睾和/或尿道下裂患者中的睾丸癌发病率明显升高，提示隐睾和尿道下裂是睾丸癌的高危因子。 发育不全的睾丸在成人后睾丸癌的发病率会上升，这些癌细胞可能起源于生殖细胞的癌前病变或原位癌细胞。睾丸小结石可能生殖细胞肿瘤和原位癌都有关系。 2、睾丸的小结石 在行睾丸超声检查的男性中约有0.6～9％的人睾丸实质中有微钙化，虽然它在人群中的总体发病率并不清楚，但睾丸结石应该还是较少见的，但在以下患者中它还是较常见的：生殖细胞肿瘤、隐睾、睾丸发育不良、男性不育、睾丸扭转、睾丸萎缩、克氏症、性腺功能低下、男性假两性畸形、精索静脉曲张、附睾囊肿、肺部小结石以及非何杰金氏淋巴瘤。随着超声仪器应用的增加，睾丸结石的发病率似乎也在上升。 睾丸小结石与男性不育的关系还不清楚，但可能与睾丸发育不全有关，它是由于梗阻的曲细精管内的退化细胞未能被Sertoli细胞吞噬而发生钙化形成。 睾丸小结石被认为是睾丸恶性疾病的高危因子，据报道，在生殖细胞肿瘤的患者中它的发病率高达6～46％，这使得人们推测睾丸小结石可能是一种癌前病变。可是，目前还不能确定睾丸小结石是否出现在侵润性睾丸生殖肿瘤发生之前，因此也就不能确定它就是侵润性睾丸生殖肿瘤的癌前病变。在有睾丸小结石的活检组织中，尤其是双侧都有的情况下，原位癌非常常见。可是，在另一方面，睾丸小结石更常见于睾丸良性病变中，微钙化本身并不是恶性疾病。 睾丸生殖细胞肿瘤是15～40岁男性高加索人最常见的恶性疾病，大约影响到1％的生育力低下的男性。一般认为，精原细胞瘤和非精原细胞瘤发生之前总是先有原位癌，而原位癌若不经治疗必将进展到侵润性癌。探讨睾丸小结石与原位癌之间关系需要在无睾丸生殖细胞肿瘤表现的男性中作大规模地睾丸活检研究。 3、推荐方案 － 虽然还需要更多的研究去确定睾丸小结石患者会有多大的危险性发展到生殖细胞肿瘤，但还是要推荐对于这些患者要随访，至少每年需要体格检查和超声检查一次。 － 鼓励和教育患者自我检查很重要，因为这可以使生殖细胞肿瘤得以早期发现。 － 对于仅仅发现有睾丸小结石的患者，并不需要常规进行生化瘤标、腹部或盆腔CT、睾丸活检检查。 － 若对睾丸小结石的患者进行体格检查或超声检查发现有可疑发现时，则需要做睾丸活检或睾丸切除术。 － 由于在男性不育患者中睾丸癌的发病率较高，因此我们推荐，对于双侧都有睾丸小结石的不育男性需要进行睾丸活检或阴囊超声随访。

内分泌紊乱

1、简介

在大多数动物，生殖功能都受到内分泌系统的调控。环境中的化学品可以模拟或阻断体内激素作用，从而干扰内分泌系统的平衡。

近年来，有关环境中干扰人类和野生动物内分泌系统的潜在物质越来越受到关注。目前最受重视的

是可以模拟雌激素、干扰人正常内分泌功能的物质。在野生动物，已经被证实环境中的污染物，尤其是干扰内分泌系统的混合物，对生殖有明显的损害。

据推测，近年来男性生殖系统疾病如睾丸癌、隐睾、尿道下裂等发病率的增加可能与胎儿期过多地

暴露于雌激素有关。胎儿期暴露于雌激素或雌激素样的复合物可导致睾丸发育不全、易患隐睾、男性不育和睾丸肿瘤。对于环境中的雌激素是否会导致男性生殖能力还有争论。暴露于这些破坏内分泌系统化合物的主要途径就是饮食，尤其是牛奶和其他一些牛奶制品、鱼、肉、水果和蔬菜。问题的关键是这些破坏内分泌系统化合物是否已达到损害男性生殖系统的浓度。

近年来，有人提出精子质量差、隐睾、尿道下裂和睾丸癌都是一种被称为睾丸发育不良综合征（TDS）的症状群。TDS可能由遗传因素或环境因素或两者都有造成。尽管症状在出生后才表现，但病因可能在胎儿期已经形成。TDS可能影响支持细胞功能，进而损害生殖细胞分化，最终导致精子质量下降、原位癌和睾丸癌。1992年，Carlsen等在分析1938～1990年期间的精子质量后发现，精子密度和精液体积显著下降，而与之相伴随的是隐睾、尿道下裂和睾丸癌发病率显著上升。该研究促使了多位学者去分析各自收集的有关精子质量的数据，Auger 和Irvine等的研究亦证实了精子密度和活动精子总数下降。但也有研究认为在过去的20～50年人类精子的质量并无明显下降。多种因素可能会影响到精子分析结果（表12），也说明了为什么会有不同的研究结果。此外，报道提出的精子密度下降与男性生育力并没有明显下降不相符合。

表12　可能影响精液分析结果的因素总结

精液分析的方法　　　　　　　　　　　　缺乏精液收集的标准化

缺乏实验程序的标准化

混杂因素　　　　　　　　　　　　　　　季节对样本采集的影响

生活方式

职业

疾病

服药

压力

年龄

疾病倾向　　　　　　　　　　　　　　体重增加导致的精索静脉曲张发病率升高

生活方式改变

环境变化

职业活动改变

一年之中精液的波动　　　　　　　　　季节对精液质量的影响

地理因素影响　　　　　　　　　　　　　种族

生育状况

研究群体的影响　　　　　　　　　　　到生殖诊所就诊患者构成的改变

生活地点的影响

人们暴露于环境中化合物的主要途径为饮食、空气和水的污染、家庭和工作环境的污染。然而，所有证实雌激素化合物对生殖功能有害的证据都是来自于野生动物的研究。

2、推荐方案

将来的研究应聚焦于环境因素引起内分泌紊乱和睾丸发育不良综合征的机理。

射精障碍

1、定义

射精障碍并不常见，但它是男性不育的主要病因之一。它由多种不同的射精异常组成，可以是器质性的，也可以是功能性的。

2、分类和病因

1）不射精

不射精是指不管逆行还是顺行射精都完全缺乏，它是由于精液由精囊、前列腺和射精管进入尿道障碍所致。不射精症患者通常仍存在高潮感觉，少数情况下（例如不完全性脊髓损伤），高潮感觉可能会降低。真性不射精通常与中枢或外周神经系统功能障碍或应用药物有关（表13）。

表13　不射精病因

神经性原因 药物性原因

脊髓损伤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　抗高血压药物

马尾病变　　　　　　　　　　　　　　　　　　　抗精神病药

腹膜后淋巴结切除术　　　　　　　　　　　　　　抗抑郁药

主动脉髂动脉或蹄铁肾手术　　　　　　　　　　　　酗酒

结肠直肠手术

多发性硬化症

帕金森氏病

自主神经病变（糖尿病）

2）性快感缺失

性快感缺失是指患者不能达到性高潮，并可能会导致不射精，它的病因通常是心理性的，大多为原发性。某些患者可能会有偶尔的夜间遗精或在某种与性活动无关的极度感情兴奋下会射精。

3）射精延迟

射精延迟是指患者需要对阴茎进行异常的刺激才能达到高潮和射精，它也被认为是一种轻度的性快感缺失，同一个病人可交替出现射精延迟和性快感缺失。射精延迟的病因可能是器质性的，也可能是心理性的，如不完全性脊髓病变，医源性阴茎神经损伤和药物应用（抗抑郁药，抗高血压药物，抗精神病药）。

4）逆行射精

逆行射精是由于精液通过膀胱颈进入膀胱而导致完全或有时部分无精液顺行射出。除了截瘫外，患者仍有正常的或轻度下降的性高潮感觉。部分顺行射出的液体要与尿道球腺分泌物相鉴别。逆行射精的病因可分为以下几类（表14）：

表14　逆行射精的病因

神经性原因 药物性原因

脊髓损伤　　　　　　　　　　　　　　　　　　　抗高血压药物

马尾病变　　　　　　　　　　　　　　　　　　α1－肾上腺能受体阻滞剂

多发性硬化症　　　　　　　　　　　　　　　　　抗精神病药

自主神经病变（1型糖尿病）　　　　　　　　　　抗抑郁药

腹膜后淋巴结切除术

交感神经切除术 膀胱颈关闭不全

结肠直肠和肛门手术                           先天性hemitrigone缺陷

尿道 先天性hemitrigone功能障碍

异位输尿管囊肿　　　　　　　　　　　　　　　　膀胱外翻

尿道狭窄　　　　　　　　　　　　　　　　　　　膀胱颈切除

尿道瓣膜或精阜肥大　　　　　　　　　　　　　　前列腺切除

先天性多巴胺β羟化酶缺陷

5）射精无力

射精无力也被称为部分射精不全，它的特征是泄精正常而射精阶段异常。患者的性高潮感觉降低，同时在射精时伴有的节律性收缩消失，但在因为尿道梗阻而导致的射精无力患者，这种收缩仍存在。射精无力通常也是因为神经或尿道病变所致（表14），一般不会影响精子质量。

6）早泄

早泄是指患者在阴茎插入阴道后不能控制足够的时间就已射精。虽然目前尚无公认的时间标准定义早泄，但一些患者在插入几次甚至刚刚插入后就射精，应该可以确定是早泄。早泄的病因可以是器质性的（如前列腺炎引起的），也可以是心理性的（有神经生物学基础）；可以是原发性的，也可以是继发性的、与性伴侣有关的或无选择性的；另外也可能与勃起功能障碍相关。如果早泄影响到将精液射到阴道内，无疑生育也会受到影响。

7）射精痛

射精痛通常是获得性的，并与下尿路症状群有关，有时会引起中度性功能障碍。疼痛的位置可能在会阴、尿道或尿道口。引起射精痛的原因有射精管梗阻、各型前列腺炎、慢性盆腔疼痛综合征、尿道炎、尿道囊肿、应用抗抑郁药物和精神性疾病。

3、诊断

诊断程序推荐如下：

1）病史

必须详细检查患者有无糖尿病、神经病变、外伤、泌尿生殖道感染、手术史和用药史。尤其要注意患者的排尿和射精特点（有无夜间遗精，在特定环境下的射精情况，原发还是继发，发展史）以及性生理（教育，性伴侣间的感情，以前已存在的心理创伤，以前的心理治疗）。

2）体格检查

生殖器检查、前列腺肛检、球海绵体肌反射和肛门括约肌张力都是必要的。神经检测的项目有：

－阴囊、睾丸和会阴部的敏感性；

－提睾肌和腹壁浅反射；

－腿部跟腱和足底反射。

3）射精后尿液分析

可以确定有无部分或完全逆行射精。

4）微生物检查

初始尿、中段尿、前列腺按摩液和按摩后尿液培养以确定前列腺有无感染，若精液检查发现白细胞升高，则有必要做精液培养。

5）可选择的诊断检查

神经生理检查（球海绵体肌激发试验和阴茎背神经躯体感觉潜伏期激发试验）；

自主神经病变检查（足部温度调节评价）；

性心理评价；

可视膀胱内压测量；

膀胱镜检查；

经直肠超声检查；

尿流率测定；

阴茎震动刺激试验。

4、治疗

由于射精障碍引起的不育症是相当少见的，一般收集精子应用辅助生育技术治疗。在做出决定时，以下情况要考虑到：

－患者及其配偶的年龄；

－患者及其配偶的心理问题；

－夫妇双方的意愿和对不同受孕方法的接受程度；

－伴随的疾病；

－性心理咨询。

5、病因治疗

如果可能的话，停止一切影响射精的药物。对于服用抗抑郁药物的患者可以考虑用Tamsulosin治疗，有尿路感染和射精痛的患者要应用抗菌素，对于早泄患者可应用选择性的5-羟色胺再摄取抑制剂，另外尽可能的纠正尿道疾病和代谢性疾病（如糖尿病）。性心理治疗一般效果不明显。

6、症状治疗

1）早泄

可以局部应用麻药或口服选择性的5-羟色胺再摄取抑制剂（帕罗西汀、氟西汀）延长射精潜伏期。

2）逆行射精

在没有脊髓损伤、尿道解剖学畸形、药物性所致的情况下，可以应用药物（见表15）治疗诱导其顺行射精。

另外可以建议患者在其膀胱充盈时性生活以增加膀胱颈部压力。

表15　治疗逆行射精的药物

麻黄素　　　　　　　　　每次10～15mg，每天４次

甲氧胺福林　　　　　　　每次5mg，每天3次

溴苯吡胺　　　　　　　　每次8mg，每天2次

丙咪嗪　　　　　　　　　每次25～75mg，每天3次

去甲丙咪嗪　　　　　　　每次50mg，隔天１次

以下情况可选择收集患者性高潮感觉后的尿液作人工受精：

－药物治疗无效或因为副反应不得不停药；

－患者有脊髓损伤；

－因药物治疗引起的逆行射精且不适宜停药的。

精子的收集应该在配偶的排卵期，应尿液碱化（PH7.2～7.8），并使渗透压维持在200～300mOsmol/kg，然后让患者性交或手淫。在射精后10分钟内，排尿离心，加入0.5mlTyrode或Ham　F-10培养液，迅速进行人工授精。另外，还可以先给患者插入导尿管向膀胱内注入10-50mlTyrode或Ham　F-10培养液，在患者射精后再插入一根导尿管取精。后一种方法可以使精子和尿液接触时间最小化。如果用这些方法不能收集到足够的精子作宫腔内授精，则只能应用新鲜的或冷冻的精子做体外生殖技术（例如单精子卵泡浆内注射）。

3）不射精

对于淋巴结切除术和神经病变引起的不射精症药物治疗的效果非常有限，同样，对于没有性高潮感觉的患者做性心理治疗效果也不佳。对于这些患者以及有脊髓损害的人应用阴茎震动刺激治疗是一线疗法。

对于不射精患者，震动刺激可以诱发射精反射，它需要腰骶部脊髓完好无损，T10以上脊髓损伤震动刺激效果更好。一旦该方法被证实安全有效，患者就可以带回家自己治疗，在女方排卵期用10ml注射器将精液注入阴道内。如果精子质量较差或患者为逆行射精，则需要应用辅助生殖技术。若震动刺激取精失败，电动取精器可供选择。电动取精器是通过插入肛门的探针电刺激前列腺周围的神经而达到使患者射精，即使在患者的反射弧不完整的情况下也不受影响。除非患者的脊髓完全损伤，一般都需要麻醉。电动取精器可以使90％的患者成功取精，但约有三分之一为逆行射精。大多数患者由于精液质量较差仍需要求助于辅助生殖技术。

若电动取精失败或不能进行，可以通过抽吸输精管获得精子。如果取精失败，则要怀疑有无附睾梗阻或睾丸衰竭，这时可以做睾丸穿刺取精。在预防因睾丸癌或直肠系膜全切除术而导致的不射精可分别选择应用单侧淋巴结切除术和保存自主神经的术式。

7、结论

总体说来，射精障碍可以有多种药物和物理刺激方法治疗，且疗效不错。

8、推荐方案

－如果可能的话，在收集精子和应用辅助生殖技术前首先应进行针对病因治疗；

－应用局麻药和选择性的5-羟色胺再摄取抑制剂可成功治疗早泄；

－震动刺激和电动取精器都能使脊髓损伤的患者成功地取出精子。

精液的冷冻保存 1、定义 冷冻保存是低温生物学的一个分支，它主要通过超低温冷冻解决细胞或组织悬液的长期保存。它可以使分子运动和细胞代谢的生化反应处于停止状态。 2、简介 有效的冷冻保存必须是在恢复到正常的温度时，细胞的结构和生化系统可以恢复到正常而不至于死亡。目前应用的液氮可以达到使一切活动停止所需要的温度。1954年，第一例应用冷冻精液而成功怀孕。在冷冻前，精液需要和冷冻保护液混合，而在临床使用前，还必须融解和处理过。冷冻保存过程包括三个重要过程：冷冻；储存和融解。 3、冷冻和融解 有以下几种方法： Sherman建议的快速方法：将样品放在液氮汽中10分钟后，浸入液氮。 Behrman和Sawada建议的慢速方法：在40分钟内逐渐浸入液氮内。 计算机设置的慢速方法：利用计算机设置的生物冷冻器每分钟下降1°C-10°C。 1）冷冻保存技术 精液一般常规保存在pailletes（亮片）中，在严重的精液异常（极度少精症）时可以选用pellet（小球，小丸）中冷冻技术，这种技术可以使融解时快速找到精子。 在对一些手术标本冻存时，选择合适的活检标本破碎方法是非常重要的，因为它可以使标本得到最佳的保存。一些作者在文献中也报道了微小睾丸组织和曲细精管的冻存方法。 储存时需要特制的致冷容器。随着储存时间的延长，尤其是反复暴露在室温中，精子的存活率会逐渐下降。最理想的储存时间应是不超过10年。 2）融解技术 有三种不同的方法可以应用： －室温放置10分钟后，37°C孵育10分钟。 －37°C孵育10分钟。 －室温（22°C）放置15分钟。 3）冷冻保存可能引起的问题 －冰晶引起的破坏（不可逆的细胞破坏，膜完整性的改变）。 －脱水引起的破坏（细胞破坏，可以使用冷冻保护剂保护）。 －污染引起的破坏（微生物和氧气）。 4、适应症 精子冷冻保护的主要适应症是由于恶性疾病、自身免疫性疾病需要化疗、放疗或手术治疗而导致的不能射精，在他们进行治疗前取出标本进行冻存。 其他适应症还包括： 由于疾病而导致精子质量进行性下降并有导致无精子症的可能（垂体微腺瘤，颅咽管瘤）； 空泡蝶鞍综合征； 慢性肾病（不能纠正的糖尿病，多发性硬化症）； 在进行辅助生育技术时反复出现取精困难而导致心因性不射精； 梗阻性无精症患者通过外科手术从睾丸、附睾或远端输精管取得的精子。 非梗阻性无精症患者通过显微外科或常规手术从睾丸取得的精子或精子细胞。 为人工授精而捐献的精子。 5、检查 在进行冷冻之前，必须要检查患者有无病毒感染（肝炎和艾滋病）和性传播疾病（衣原体、淋病和梅毒），以免引起交叉污染冷冻装置。 6、生物学特性 冷冻保护可以导致精液质量下降，当样本融解时，精子的活力和形态都会受到损害，包括线粒体、顶体和精子的尾部都会受到破坏。最近的研究证实：精子冷冻后活力下降31％，37％有形态学损害，线粒体活性下降36％。活力可能影响冻融精子做IVF成功率最重要的因子。最近，有报道建议应该用精液的最好部分冷冻，而不应是整份精液。 7、结论 精子冻存的目的是为了将来应用辅助生殖技术成功受孕。 这些程序必须使患者知情，在可能影响患者生育力的疾病如外科手术、放化疗时应该建议患者做精子冷冻保存。 8、推荐方案 －－患者在需要做外科手术、放、化疗等可能会影响精子生成或射精障碍时，应该建议其做精子、附睾液或睾丸组织冻存。 －－在做冻存前，必须检查患者是否有病毒感染（肝炎和艾滋病）和性传播疾病（衣原体、淋病和梅毒），以免污染冷冻装置。