一例罕见的后胡桃夹综合症导致的左侧

精索静脉曲张

李珂 张军 张克勤 靳风烁 李彦锋

第三军医大学大坪医院泌尿外科

精索静脉曲张是因为精索静脉内血液回流受阻或精索静脉瓣膜功能障碍，造成血流返流，精索静脉内血流淤滞，导致蔓状静脉丛发生迂曲扩张。由于先天性肾静脉走行异常所导致的精索静脉曲张，临床罕见。本院收治一例罕见的腹主动脉后左肾静脉畸形，表现为严重的精索静脉曲张，现报告如下：

一般资料：患儿，男，10岁，因“发现左侧阴囊增大1年余”入院。1年前患儿无意中发现左侧阴囊增大，无明显的局部和腰腹部疼痛不适，大便正常，剧烈运动等增加腹压情况下左侧阴囊包块明显突出，休息、平躺等情况下左侧阴囊包块明显缩小，无尿频、尿急、尿痛和肉眼血尿。患儿家长先后带患儿在多家医院就诊，行相关B超等辅助检查除显示精索静脉曲张外，未见明显特殊异常，均建议患儿随访。2012年8月患儿就诊于我院，门诊行阴囊、双侧精索静脉B超提示：左侧精索静脉曲张(直径2.4mm)，VALSAVA试验可见明显左侧精索内血液返流，门诊遂以“左侧精索静脉曲张”收入我科。专科查体：双侧睾丸、附睾大小，形态，质地如常，无明显阳性发现。患儿站立位下左侧阴囊明显增大，其内可扪及迂曲扩张的精索血管，呈蚯蚓团块状，无明显触痛，压痛，透光试验(—)，双侧腹股沟区域无明显包块，其余无阳性发现。

诊治经过：患儿入院后初步考虑精索静脉曲张，常规术前行胸片、心电图、泌尿系及肝胆胰脾B超检查，术前相关检验及上述辅助检查均未见明显异常。但腹膜后彩色多普勒超声可见左肾静脉及其腹主动脉，肠系膜上动脉关系异常，具体不清。后立即行腹部CT平扫+增强及其血管重建，检查结果显示：1.左侧精索静脉明显迂曲扩张;2.左肾静脉畸形，不是常规走形于肠系膜上动脉和腹主动脉间水平向右汇入下腔静脉而是斜行向下走行于腹主动脉分叉处后方再向右汇入下腔静脉，精索内静脉汇流如左肾静脉时形成约45o的锐角。根据其解剖特点，明确患儿左侧精索静脉重度曲张为畸形的左肾静脉受腹主动脉的长期压迫，导致左肾静脉相对高压，左侧精索内静脉血流长期回流受阻甚至形成返流所致。因考虑患儿左肾无明显增大、平时无腰胀、腰痛、肉眼血尿等症状，CT增强后双侧肾脏显影时间上亦无明显差异，判断左肾静脉相对高压并没有对左肾功能产生影响。故目前主要矛盾是处理左侧精索静脉曲张对睾丸发育或日后的生精所造成的潜在影响。故选择予以经脐单孔腹腔镜下左侧精索内静脉高位结扎术，术后患儿无腰腹部胀痛不适和左侧睾丸肿痛不适等异常表现，同时复查左肾彩色多普勒超声显示血流未见明显异常，故于术后第3天出院。

讨论：1.精索静脉曲张是指精索内静脉因回流受阻或返流而出现的盘曲扩张。是青壮年常见的疾病，主要表现为精索静脉血流淤积而造成精索蔓状丛(静脉血管丛)血管扩张，迂曲和变长。发病率为男性人群为10-15%。在男性不育中占15-20%。此症多发生于左侧，但双侧发病者并不少见，可高达20%左右。精索静脉曲张，可伴有睾丸萎缩和精子生成障碍，造成男性不育。精索静脉曲张也可以因为肾肿瘤或其他腹膜后肿瘤引起，由于受压迫而引起的精索静脉曲张成为症状性或继发性精索静脉曲张，本例患儿系先天血管发育畸形并在儿童时期即出现严重精索静脉曲张，实属少见。精索静脉高位结扎术是治疗精索静脉曲张的主要方法，其理论基础是精索静脉曲张存在血液返流，利用高位结扎可有效阻止这种返流;2.已存在明显返流的左侧精索内静脉客观上成为左肾静脉压力增高时的一种回流通道，行左侧精索内静脉高位结扎术后，在左肾静脉长期或反复压力增高时失去了这一为左肾静脉提供有效减压的通道，是否可能对左肾功能造成一定影响仍需要长期临床观察和探讨;3.近年来临床上青春期前的低龄精索静脉曲张发病者并不罕见，但很少有人关注该类患者的血管畸形和其他病因情况，对该类患者的深入研究有利于发现其内在病因;建议对低龄的患者常规行肾静脉，腹主动脉，腔静脉和精索血管重建检查，以明确其病因;4. 行精索内静脉高位结扎术仍然是该类患者的首选治疗措施，其长期效果值得深入研究。