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神经源性膀胱如尿频尿急(OAB)临床诊治流程(一)

标签:神经源性膀胱 医学科普 | 作者:吕坚伟 | 发表时间:2014-06-08 19:51:21

尿 频 和 尿 急

(OAB)

根据国际尿控提出的新概念——把尿频、尿急甚至急迫性尿失禁等症状组成的症候群统称为膀胱过度活动症(overactive bladder, OAB), 这些症状既可单独出现, 也可以任何复合形式出现。尿频是指24h排尿> 8次,夜间排尿> 2次,每次尿量< 200ml,常在膀胱排空后仍有排尿感。尿急是指有突发的急迫排尿感,常因此而急于如厕。

诊断步骤

第一步 根据病史和24小时排尿卡,首先排除或诊断尿量异常增多引起的尿频。

尿频可分为生理性与病理性两种。生理情况下,排尿次数与饮水量多少、气候冷暖、出汗多少等有关。由于水摄入量过多、精神紧张或天气寒冷等所致尿频称为生理性尿频。因此要详细的询问患者的病史(每日的摄入量、是否服用相关药物等);必要时可嘱患者记录24小时的排尿卡,这项检查十分重要,可以记录患者白天和夜间液体的摄入量和排尿情况,可以间接反映出患者的膀胱功能;某些药物,如:服用了利尿药或含有利尿成分的降压药,或饮用咖啡、浓茶或大量啤酒等,导致体内尿液产生过多,亦会出现尿频的症状。此外,如果尿液产生过多时,总尿量也增多,每次尿量也增加,且没有相关服药史,则要进一步排除或诊断是否为糖尿病、尿崩症、急性肾功能衰竭多尿期或原发性醛固酮增多症等使尿量异常增多而导致的尿频。

第二步 根据有无神经系统疾病和损伤,排除或诊断神经源性OAB。

神经源性OAB主要是由于脊上神经系统病变(脑血管疾病、脑肿瘤、脑外伤以及帕金森病等)引起的逼尿肌反射亢进,一旦括约肌神经损伤或疲乏,不能抵抗逼尿肌反射产生的压力,即可导致OAB的症状;如大脑感觉皮层中枢功能完全受损,这类抑制性反应也将消失,从而更加重OAB的症状。患者可能同时还伴有膀胱容量减少和少量剩余尿等特点。

78%的脑血管疾病患者,40-70%的帕金森患者经尿动力检测能发现逼尿肌反射亢进(在尿动力学检查表现为膀胱无抑制性的收缩 —— 膀胱储尿期逼尿肌收缩压大于15cmH2O即可诊断为逼尿肌无抑制性的收缩),多数患者临床症状表现为尿频尿急。除了常规体格检查和尿动力检查外,还可行冰水试验: 用F16导尿管排空膀胱后,快速注入60ml 14℃冰水,如系逼尿肌反射亢进膀胱,在数秒钟内,冰水(如连同导尿管)会从尿道中被喷射而出此外。

此外,有部分患者可能还伴有逼尿肌—尿道括约肌协同失调的表现,即同时还伴有排尿困难的症状,更加重对上尿路的损害,引起肾积水,影响肾功能,应该及早治疗。

第三步 根据尿液/前列腺液的检查,排除或诊断炎症刺激引起的OAB。

尿频、尿急是尿道、膀胱或前列腺炎症时常见的症状。炎症时膀胱粘膜神经感受阈值降低,尿意中枢处于兴奋状态,炎症刺激膀胱或后尿道粘膜引起感觉性继发性OAB。除尿频尿急症状外,患者常伴有尿道疼痛或灼热感、腰酸、下腹或会阴部酸胀以及发热等症状。实验室检查有:(一)尿常规检查,尿中白细胞增多、脓尿;(二)尿沉渣涂片染色,找到细菌;(三)尿细菌培养找到细菌且尿菌落计数>105/ml;(四)男性患者前列腺液常规检查,白细胞>10/HP;(五)男性前列腺液细菌、支原体或衣原体培养阳性;(六)血常规检查:白细胞升高,中性粒细胞核左移。

前列腺炎可分为急性和慢性两种。

急性前列腺炎 主要症状为会阴部胀痛不适,小腹隐痛较明显,可向腰骶部、阴茎部及大腿根部放射。如因泌尿系感染引起则可出现尿频、尿急、尿痛或血尿等症状。发病较急,可伴有发热、寒战、厌食、乏力等全身症状。检查外周血白血球增高,尿中可见大量的白血球。直肠指诊可摸到肿大的前列腺,有明显的压痛,形成脓肿时可有波动感。

慢性前列腺炎 主要症状是尿频和排尿不尽感以及尿道灼热和发痒。疼痛往往是胀痛和抽痛,向阴茎头及会阴部放射,并有耻骨上及腰骶部不适。患者常有前列腺溢液,多发生于排尿终端或大便用力时,尿道口流出白色分泌物。直肠指诊前列腺软硬不均,有轻度压痛。

第四步 根据B超/肛指检查,排除或诊断梗阻/异物刺激引起的OAB。

膀胱出口梗阻(男性前列腺增生、女性膀胱颈梗阻等)可能会引起尿频尿急(OAB),对于前列腺增生早期是因前列腺充血刺激所引起,夜间较显著,表现为夜尿增多;随着梗阻加重,膀胱逼尿肌逐渐失去功能,每次排尿时不能将膀胱内尿液排净,出现剩余尿,使膀胱的有效容量减小,使排尿的间隔时间缩短,尿频也逐渐加重;此外由于排尿期压力增高导致逼尿肌去神经超敏病变也是重要因素;如伴有膀胱结石或感染,则尿频更加明显。临床可通过肛指检查、B超检查以及尿动力学检查(最大尿道压力、功能性尿道长度、P-Q图分析等)进行鉴别诊断。(具体详见“前列腺结节”章节)

膀胱内异物(结石、导管以及肿瘤等)会刺激膀胱粘膜,从而产生继发性尿频尿急(OAB)的症状。大多数膀胱结石临床除了表现为尿频尿急外,常还伴有尿痛、排尿障碍和血尿,常因活动和激烈运动而诱发或加剧,可通过B超,X线摄片以及膀胱镜检查诊断。约10%膀胱肿瘤的起始症状可表现为尿频尿急,可能为广泛的原位癌或浸润性癌,尤其是在膀胱三区生长的肿瘤;临床重要的症状是无痛性间歇性肉眼血尿,可通过B超、膀胱镜检查以及CT检查等诊断。

(待续)

作者:吕坚伟


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吕坚伟

副主任医师 副教授

上海交通大学医学院附属仁济医院

泌尿科

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