什么是纤维乳管内窥镜

• 纤维乳管内窥镜(fiberoptic ductoscopy FDS) ，简称乳管镜。它既快又准确地诊治乳头溢液。乳管镜是一种微型的内窥镜，其直径只有0.75mm.毫米，通过患者乳头溢液的小孔将其插入乳管，观察乳管内病变情况。北京中日友好医院乳腺甲状腺外科鲁瑶

• 乳管镜是一项经济有效的临床诊治技术，可使患者避免不必要的手术，还节省费用。

乳管镜的发展

• 我们知道有许多乳管开口于乳头，并不是我们看见了乳头上的管口，而是通过捏挤乳房看到乳头有花洒样乳汁流出。100多年前，当显微镜发明以后，一些医生和病理学家看到了乳腺的大乳管，可是他们看到的大乳管在正常时呈皱缩状，像一条线，而不是一条立体的管道。20世纪80年代末 ，乳管镜开始用于临床，医师们终于看到了一个立体的管道，这个管道系统呈桔黄或淡红色，不断分叉，越来越细，内壁光滑而有弹性。

• 想象一下我们平时缝衣服的细针，把它中央掏空而又不折断是件多么困难的事情，但是现代科学技术成功做到了这些，这种用于乳管诊断治疗的微型内窥镜，其直径只有0.75mm，约10根头发丝大小。在这只有10根头发丝大小的空间内不仅装上了一组镜头、多根光导纤维，还插入一根空心的冲洗管，医师通过患者乳头溢液的小孔将其插入乳管，一目了然地观察乳管内病变的情况，这是多么的神奇。

乳管镜的地位

• 乳头溢液是乳腺疾病中较常见且较重要的症状之一，约10%的女性在乳腺常规检查时被发现有乳头溢液。以往大多采用乳腺彩色超声多普勒、乳管造影检查、溢液涂片细胞学检查、细针穿刺细胞学检查以及活组织病理检查等方法进行诊断，由于不能直观反映病变情况，确诊率低。如不能确诊，则采用手术方法切除活检。在此过程中，病人要承受很大的心理压力和经济负担。

20世纪80年代末以来，纤维乳管镜(fiberoptic ductoscopy，FDS)在临床上的成功应用，成为乳头溢液患者一种全新的检查方法 。

乳管镜诊断乳头溢液的优点

FDS检查能使医生在电视屏幕上直接观察患者乳腺导管上皮及管腔内的情况，明确病变的大小、数量、形态及分布，并能追踪、捕捉和记录病变，提高了病因诊断的准确率。它是一种简便易行、无痛苦、成功率高、并发症少、可重复的检查方法。

可用于良性乳管病变的治疗，如乳管镜辅助病变乳管微创切除、浆细胞性乳腺炎的治疗、乳痛症的诊断及治疗等 ，例如明确诊断的乳管炎、乳管扩张症，经FDS乳管灌洗治疗效果明确;

FDS引导下行病变乳管及部分腺体切除，术中定位明确，创伤小。

乳管镜检查的局限性

• 由于FDS往往只检查溢液乳管，并且不能到达末梢乳管，也不能看见导管以外的间质情况，增加了乳管内占位性病变的漏诊率。

• 而部分乳管炎絮状物与乳管内乳头状瘤难以鉴别，故应结合钼靶、彩色超声多普勒、细胞学涂片、基因蛋白检查，从而提高乳腺疾病诊断的准确性。

乳管镜的组成

• 纤维乳管内视镜系统,主要有光导纤维、冷光源、图像成像系统、图像显示系统和图文工作站等组成。内窥镜直径为 0.6 mm，外鞘直径为 0.8 mm，有效工作长度≥80 mm，可弯曲度>40°，视野0°～100°，设有1个灌注通道，配有 Bowmann眼科泪管探条。

操作方法

• 体位; 平卧位,患侧术野碘伏常规消毒铺巾。

• 确定乳管开口：提起乳头，适当地按压乳晕周围，确认溢液乳孔位置。如不能确认可向胸壁按压乳房。分泌口多为单孔，偶为多孔;有时乳头有残留的分泌物影响观察，可用干棉球去除。

• 乳管扩张：用无菌Bowmann眼科泪管探条由细至粗对溢液乳管进行扩张，以乳管开口扩张至0.5～0.7mm为宜。扩张后沿探得的方向,注入冲洗液(50ml生理盐水中加2ml利多卡因),压力适中以保持乳管扩张。

• 进镜：边观察边缓慢循腔进镜，至乳管分叉处，调整内镜与分支开口角度，选择异常开口，进镜可探查到Ⅲ～Ⅳ级分支乳管( 如无肿物阻挡)，注意所经导管的管壁、管腔情况。发现病灶后注意观察病变的性状、大小、形状、颜色、数量、肿块占整个管腔的比例。

• 检查结束，排净乳管内的生理盐水，适当冲洗，乳头涂以红霉素软膏，覆盖无菌纱布，术后当日禁浴。

• 如诊断乳管扩张症、乳管炎给予经FDS乳管内灌洗治疗，向乳管内注入庆大霉素8万IU和地塞米松5 mg混合液适量。

乳管内视镜下常见病变的表现

• (1)乳腺导管扩张症：导管扩张，管腔通畅，导管内见大量白色分泌物，呈片状、絮状附着于管壁上。管腔可有较多渗出物，有黄色、红色、红白相间等。

• (2)导管炎症：局部或广泛的充血，管壁欠光滑，管腔局部可有狭窄或闭塞。

• (3)乳管内乳头状瘤及乳管内乳头状瘤(病)：乳头状瘤表现为导管内红色或红黄白相间的实质性占位，如草莓状或桑椹状，表面呈光滑或小颗粒状，而周围管壁有弹性，新生物往往可以在管腔内小范围地前后移动。乳管内乳头状瘤病可表现为末梢导口有血性分泌物自上游流下，有时可发现位置较深、数量2个以上、形状类似于乳头状瘤的实质性占位。

• (4)乳腺导管内癌：

• ①新生物呈不规则隆起，其周围管壁增粗、变硬

• ②新生物表面、基底或其周围管壁有自发性出血或陈旧性凝血块;③有较粗的基底或蒂与管壁相连，从而呈半球形，区别于乳管内乳头状瘤的球形、长圆形或桑椹状

• ④肿瘤表面有多发性小结节状新生物，有的呈成簇乳头状或细小的淡黄色水泡状

什么情况下需要做乳管镜检查及治疗

各种颜色的乳头溢液患者，尤其是血性溢液、黄色溢液和清水样溢液患者，这类患者乳管内肿瘤性病变的发生率约为三分之一至二分之一。此外白色溢液的患者亦有不少病例为乳管内肿物所致，均需要行乳管镜检查。

不伴乳头溢液的乳晕区肿物，此区域的肿物多数为乳管内肿瘤或纤维腺瘤，与乳管关系密切，通过乳管镜检查可以明确病变乳管，从而指导手术准确切除肿物及病变乳管，减少术后的局部复发机会。

乳晕区及乳晕周围的浆细胞性乳腺炎患者，浆细胞性乳腺炎是因为乳管近端阻塞，乳管内分泌物、脱落细胞、炎症细胞堆集，从而造成了乳腺的急、慢性炎症。乳管镜可以灌洗、收集乳管内的脱落细胞，行细胞学检查，明确诊断;同时亦可以冲洗、疏通病变乳管，达到引流的目的;此外，若炎症比较局限，亦可在乳管镜下明确病变的乳管，手术切除病变乳管及局部瘢痕组织。

积乳囊肿患者，疏通乳管后可改善症状

什么是乳头溢液

• 在非妊娠期和非哺乳期，挤捏乳头时有液体流出称为乳头溢液。乳头溢液是乳腺疾病的常见症状之一，据统计，以乳头溢液为首要症状就诊者占乳腺疾病的3%~14%，发生率仅次于乳腺肿块和乳房疼痛。

乳头溢液的病因

1、乳腺为妇女的泌乳器官。正常情况下，只有在哺乳期才分泌乳汁，在非哺乳期一般不分泌液体。临床上，非哺乳期乳头溢液的发生率约为5-8%。

2、引起乳头溢液的原因很多，可以是生理性的，也可以是病理性的。

3、病理性乳头溢液分为全身性和乳腺本身病变2种。

4、某些全身疾病可引起乳头溢液，如脑垂体肿瘤、甲状腺功能亢进或口服激素类药物等。

5、非肿瘤性乳腺疾病如乳腺导管扩张症;乳腺肿瘤性或瘤样病变如导管内乳头状瘤、乳腺癌等均可引起乳头溢液。

乳头溢液常见疾病

• 1.乳腺导管扩张症:

早期首发症状为乳头溢液。溢液的颜色多为棕色，少数为血性;溢液化验检查可见有大量浆细胞、淋巴细胞而无瘤细胞。此病好发于40岁以上非哺乳期或绝经期妇女。发生溢液的乳晕区有与皮肤黏连的肿块，直径常小于3厘米，同侧腋窝淋巴结可肿大、质软、有触痛。若并发感染时，肿块局部有红、肿、热、痛的炎症表现。

• 2.乳管内乳头状瘤:

此病以40岁~50岁者多见，75%的瘤体发生在邻近乳头的部位，瘤体很小，带蒂而有绒毛，且有很多壁薄的血管，故易出血。化验检查溢液内可找到瘤细胞。有时病人仔细触扪乳房，可发现乳晕下有樱桃大的包块，质软、光滑、活动

• 3.乳房囊性增生:

以育龄妇女多见。部分病人乳头溢液为黄绿色、棕色、血性或无色浆液样，化验检查溢液内无瘤细胞存在。此病有两个特点:一是表现为乳房周期性胀痛，好发或加重于月经前期，轻者多不被病人介意，重者可影响工作及生活。二是乳房肿块常为多发，可见于一侧或双侧，也可局限于乳房的一部分或分散于整个乳房。肿块呈结节状且大小不一，质韧不硬，与皮肤无黏连，与周围组织界限不清，肿块在月经后可有缩小。

• 4.乳腺癌:

部分乳腺癌病人有鲜红或暗红色的乳头溢液，有时会产生清水性溢液，无色透明，偶有黏性，溢出后不留痕迹，化验检查溢液内可找到癌细胞。45岁~49岁、60岁~64岁为此病的两个发病高峰。其起病缓慢，病人在无意中可发现乳房肿块，多位于内上限或外上限，无痛，渐大。晚期病变部位出现橘皮样皮肤改变及卫星结节。腋窝淋巴结肿大、质硬，随病程进展彼此融合成团。

乳头溢液注意事项

一、溢液是真性还是假性

真性溢液是指液体从乳腺导管内流出。假性溢液常见于乳头凹陷者，由于乳头表皮脱落细胞积存于凹陷处，引起少量形似液性豆渣样的渗出，时常有臭味。一旦拉出凹陷乳头，保持局部清洁，“溢液”即会消失。

二、溢液是双侧还是单侧

双侧性溢液则是生理性的，如停止哺乳一年内，多数妇女仍会有少量乳汁分泌。妊娠中晚期，一些孕妇的双乳可挤出少许清淡色的初乳。少数妇女在强烈的性高潮后，由于乳房血管高度充血，乳房胀大，乳头勃起，也会出现短时间的溢乳。妇女进入更年期，由于内分泌紊乱会使部分妇女分泌少量乳汁。以上都属生理情况，不是病态。但双侧乳头溢液也可以是病理的，如一种叫闭经—溢乳综合征的病，是由于垂体微腺瘤引起，除溢乳外还伴有闭经、头痛、视野变窄，血中催乳素升高等。脑部 CT检查可确诊。另一种双乳头溢液见于少许乳腺增生的病人。

三、溢液是单孔还是多孔

乳头有15~20个乳管的开口。出现溢液时要观察液体从哪一个或几个开口溢出。单孔溢液多为乳腺导管内乳头状瘤。多孔溢液可能是生理性的、药物性的、全身良性疾病或乳腺增生症。

四、溢液是自行外溢还是挤压后溢出的

前者多为病理性的，乳癌病人约有13%有自发性溢液史。良性或生理性溢液以挤压后溢液多见

五、溢液的性状

乳头溢液的性状

乳房不同的疾病，其溢液时的性状也不一致

(1)乳汁样

多为生理性，如断奶后或流产后的近期，不是癌症的表现。

(2)脓性溢液

多为导管扩张症、浆细胞性乳腺炎。

(3)淡黄色溢液

是最常见的一种溢液，几乎见于各种乳腺疾病，以乳腺增生症为多见。也有一部分为导管内乳头状瘤或乳腺癌。因此，这是需要提高警惕的。

(4)血性溢液

可为鲜红色、咖啡色、淡黄色、褐色等不同的颜色。此种溢液是危险的信号，应高度警惕，其中50%~75%为导管内乳头状瘤，15%的乳腺癌。如血性溢液发生于绝经后，则75%是乳癌。

(5)清水性溢液

无色透明，偶有黏性，溢出后不留痕迹。这种溢液可能是乳腺癌的信号，应进一步检查。总之，乳头溢液是一个重要的乳房症状，其中10%~15%可能是乳癌。出现症状要及时到医院就诊，做溢液涂片细胞学检查。近红外线乳腺扫描对乳晕区导管病变的阳性诊断率可达80%~95%。B超检查、钼靶照片也有相当的准确率。选择性病变导管造影检查是乳头溢液常用的一种检查方法，对有乳头溢液的良恶性的鉴别诊断具有较大的价值，它还能为医师提供手术切除范围准确定位。