法洛四联症(TOF)根治术应用于临床已有50余年。目前，人群中经过了TOF根治术者不在少数。其远期预后国外学者研究较多。鉴于中国的国情，国内对其尚未引起足够的重视。众多的心脏外科医生仅满足于2%～3%的手术死亡率。事实上，TOF根治术后远期存在多种多样的问题。一组来自新加坡国立心脏中心的资料，TOF根治术的平均年龄9岁，平均随访23年，结果显示：右束枝传导阻滞者91%，平均 QRS 间期 137 ms，重度肺动脉瓣反流67%，残余右室流出道狭窄42%，室间隔残余漏9%。因此，有人认为TOF虽然经过了修复手术，但并没有治愈。激进者更是认为 “TOF根治术”一词应受到质疑。

1 TOF手术的死亡率和远期生存率

TOF 根治术死亡率一般在0%～7%。一组多中心938例临床分析：住院死亡率2.3%，小于3个月患儿手术死亡率是大年龄组患儿的5倍以上。考虑到术后死亡率和远期生理功能，认为最佳手术年龄是3～11个月。阜外医院1999年至2008年10年共完成TOF根治术2832例，死亡83例，住院死亡率 2.9%，并且一直较为稳定。近年文献报道，lO～2O年的术后远期生存率均达到了90%以上，手术年龄 1.5 时,才考虑再手术。阜外医院收治的TOF根治术后再次手术的患者，大部分为室间隔残余分流。室间隔残余分流是国人TOF根治术后再手术的主要原因。

2.2 肺动脉瓣反流

2.2.1 肺动脉瓣反流的原因 TOF根治术后引发的肺动脉瓣反流已日益引起人们的重视。2O年的随访中有30%～40%的患儿可能发生重度反流。轻至中度的反流可存在于几乎所有的患者中。随年龄的增加，重度反流的发生率仍会不断上升。重度肺动脉瓣反流产生的时间最早可在手术后2～3年，晚的可至术后20～30年。目前广泛认为，TOF 根治术后发生进行性的肺动脉瓣反流是由于做跨瓣环补片导致了肺动脉瓣关闭不全。亦有人否定了跨瓣环补片和肺动脉瓣关闭不全的因果关系。有作者对跨瓣环补片和右心室补片进行对照研究,发现肺动脉瓣关闭不全的发生率无明显统计学差异。他们认为，术中为了疏通右室流出道，需切除流出道的大块肌束，使得支撑肺动脉瓣的肌柱失去稳定性，导致流出道漏斗部扩张，使得肺动脉瓣关闭不全，从而产生反流。随时间的进展，关闭不全和反流逐渐加重。

2.2.2 肺动脉瓣反流对远期预后的影响 短期轻中度的肺动脉瓣反流患者一般可以耐受，长期的肺动脉瓣反流会产生一些严重的不良后果。⑴ 长期肺动脉瓣反流造成的右心室容量负荷增加，会导致右心室扩大,右心室射血分数降低，增加三尖瓣关闭不全的发生率。⑵ 患者肺功能降低，导致运动能力下降。⑶ 心律失常和心源性猝死。

2.2.3 预防肺动脉瓣反流的措施 ⑴ 尽可能地保留肺动脉瓣环的完整性。⑵ 经肺动脉或/和右心房疏通右室流出道。⑶ 保持流出道疏通满意的前提下，尽可能地少剪除流出道的心肌。⑷ 必须跨环补片时，选用带单瓣的补片材料。实践证明，使用带单瓣的补片材料，对患者顺利度过术后恢复期，防止心功能不全有一定的作用。目前临床应用过的带单瓣的补片材料有： ⑴ 游离的自体心包制成的单瓣补片，⑵ 带蒂自体心包制成的单瓣补片，⑶ 异种心包片，⑷同种或异种的主动脉瓣或肺动脉瓣，⑸ 同种或异种带瓣的血管移植物。无论何种带单瓣的补片材料，都存在变性，钙化，从而失功的问题。

2.2.4 严重肺动脉瓣反流的治疗措施 针对严重肺动脉瓣反流，目前比较一致的意见是进行肺动脉瓣置换术(PVR)。PVR手术与TOF根治手术的间隔时间短者10年，长者30年，一般20年左右。阜外医院1996年至2002年共收治TOF根治术后肺动脉瓣置换术的患者5例，肺动脉瓣置换术距TOF根治术后的时间，最短者4个月，最长者13 年，平均46个月。PVR的手术指证和手术时机仍在探索中。严重肺动脉瓣反流出现下例情况者，应当可考虑行肺动脉瓣置换术：显著的运动耐受能力下降;进行性右心室扩大;严重右心功能不全;合并三尖瓣反流并进行性加重;频发的室性心率失常和有心源性猝死潜在危险者。目前，关于肺动脉瓣的置换术有手术置换法及介入导入法。PVR术后可能会发生的移植物衰竭产生，远期有再次手术的风险。移植物衰竭在小儿进展较快，所以PVR手术在儿童患者中应当慎重，除非已经出现了不能耐受的右心室功能损害。l8例接受了PVR的患者用心脏MRI进行随访，显示术后右室舒张末期直径和右室收缩末期直径均明显下降，右心室射血分数明显提高，患者心胸比例下降，心电图上QRS时限缩短。主观感觉亦有改善，活动耐量提高。

2.3 右室流出道及肺动脉残余梗阻 残余梗阻是影响TOF根治术后远期预后的又一重要因素。残余梗阻可表现为左右肺动脉狭窄，主肺动脉狭窄，肺动脉瓣口狭窄，肺动脉瓣下和右室流出道狭窄。后两者可能为异常肌肉清除不够或异常肌索增生所致。残余梗阻可随时间的变化而增加，减轻或无变化。国外文献报道发生率为10%～15%，成为TOF根治术再次手术的主要原因。国人TOF根治术后残余梗阻的发生率较低，一组报道仅为1.8%。

2.4 右心室扩张，右室流出道瘤样改变和右心功能不全 肺动脉瓣关闭不全,肺动脉瓣反流使得右心室容量超负荷，长期发展必然导致右心室扩张和右心功能不全。但肺动脉瓣反流并非右心室扩张的惟一原因。术中大块切除右室流出道肌束可导致漏斗部扩张，同样影响整个右心室扩张。小范围切除右室流出道肌束可以降低远期右心室扩张的发生率。此外，右室流出道广泛的肌肉切除，损伤了冠状动脉的分枝，造成局部心肌缺血。术中流出道补片材料不当，补片过大，都可能造成右室流出道瘤样膨出。一组l5～2O年随访资料表明右心室扩张的发生率是70%～90%，跨瓣环补片和右心室补片后右室扩张的发生率无明显差别。目前临床判断是否存在右心室扩张和右心功能不全通常采用以下几个指标： (1)右心室舒张末期直径，右心室收缩末期直径，右室舒张指数和右室射血分数。而目前公认的评价右心室大小和收缩力的金标准工具是MRI。(2)右心室肺动脉远端收缩峰值压差。重度肺动脉瓣反流和右心室扩张时，压差显著上升。(3)心功能状况。TOF根治术10年后，至少有40%的患者心功能分级 (NYHA)处于Ⅱ 级以上。(4)心电图 QRS 间期。根治术后会有 QRS 间期的进行性延长，1O年以上随访平均QRS间期在140 ms以上，反映了术后发生的右束支传导阻滞。而 QRS 间期>180 ms预示室性心律失常和心源性猝死等不良预后的发生率升高。(5)心胸比率。该指标的改变和右心室舒张、收缩直径的改变是基本一致的，可作为一项简便易行的判断右心大小的指标。

2.5 三尖瓣反流 TOF根治术后发生中等程度以上的三尖瓣反流者，约占所有手术患者的10%左右。多为严重肺动脉瓣反流，进行性右心室扩大，三尖瓣环扩大所致。部分患者为手术中三尖瓣受损所致。TOF根治术后三尖瓣反流者，无论是成形术，还是瓣膜置换术，手术死亡率高，远期效果亦不理想。

2.6 左心室功能异常 TOF 根治术后比较受关注的是右室功能问题，左心室功能受损相对少见。可能原因为主动脉瓣反流，室间隔补片及室间隔纤维化后致室间隔运动障碍。一组TOF根治术后远期左心室心肌力学参数的研究表明，TOF根治术后远期左心室心肌收缩力减弱，左心室前后负荷均高于正常同龄人。因此，TOF根治术后即使心搏出功在正常范围，学龄儿童应避免剧烈体育活动，成人择业时避免重体力负荷的工作。

2.7 心律失常

2.7.1 室性心律失常 TOF根治术后远期猝死发生率可达6%，室性心律失常是引起猝死的主要原因。TOF根治术后远期室性心律失常的发生率为2%～77%。常规体表心电图检出率较低，运动试验和24小时动态心电图是诊断术后心律失常的敏感方法。右室流出道部位的瘢痕或补片的减慢传导引起心室内折返是引发室性心律失常的主要机制。右室收缩压增高及右室流出道压力阶差增高者，室性心律失常的发生率明显增加。因此，对静息时右室收缩压大于60mmHg者或右室流出道压力阶差大于50mmHg者，无论其是否存在临床症状，均应再次手术解除残余梗阻。由于TOF根治术后患者有器质性心脏病的基础，室性心律失常的出现往往提示存在异常的血流动力学变化，运动后室性期前收缩消失者晚期亦有可能发生猝死。因此，即使运动后室性期前收缩消失，亦不能称之为良性早搏。

2.7.2 QRS间期延长 QRS间期的进行性延长是TOF根治术心律失常的又一重要表现，1O年以上随访平均QRS间期在140 ms以上，而 QRS 间期大于 180 ms预示室性心律失常和心源性猝死等不良预后的发生率升高。

2.7.3 室上性心律失常 与室性心律失常相比，TOF根治术后室上性心律失常的发生率较低文献报道为15%～34%。，但往往更容易出现临床症状如胸闷，心悸等。室上性心律失常与心房切口瘢痕及肺动脉瓣反流相关。肺动脉瓣反流的患者，室上性心律失常的发生率明显升高。其临床意义有待进一步观察。也有学者认为室上性心律失常的进展会引发一系列的不良后果，如心衰，室速，猝死等。

2.8 右心室生理功能受限 TOF根治术后右心室生理功能受限(restrictive right ventricular physiology，RRVP)可发生在术后早期和术后中远期。前者常在根治术后 24 h内发生，与心肌损伤和应激有关。后者发生在术后中远期，可能与跨环补片有关，其发生率由28%～47%不等。RRVP产生时，右心室顺应性下降，右心室收缩和舒张功能障碍，成为一个被动的腔道。因此，在右心房收缩期和右心室舒张期，右心室不能发挥其充盈血液的作用，大量血液进入右心室使其压力超过肺动脉力，部分或全部流经三尖瓣的血流进入了肺动脉。RRVP可能产生以下几个方面的影响：(1)肺动脉瓣反流。舒张期肺动脉前向血流的出现有助于推动血流的前行，缩短肺动脉瓣反流的时间，从而减轻右心室扩张的程度。RRVP的患者肺动脉瓣反流程度较轻，进行性右心室扩张的发生较少，心胸比例更接近于正常。 (2)心输出量。发生了RRVP和未发生RRVP的患者相比，前者较后者有更多的最大摄氧量，通过运动分级试验测得的心功能状况也更佳，其原因可能与肺动脉瓣反流较轻，经肺循环入左心血量较多，保证了心输出量有关。(3)QRS间期。一组随访发现，尽管接受了相同术式，发生和未发生RRVP的两组患者在术后虽然都有QRS间期延长，但RRVP组QRS间期延长的程度较小。急性RRVP对于心肌造成的损害是肯定的，但就中远期RRVP对于机体的影响来说，尽管它反映了异常的病理生理状态，但它在一些方面延缓了术后病理生理状况的发展，对于肺动脉瓣反流产生的损害起到了保护心脏和机体的作用。

3 再手术问题：

TOF根治术后再手术的发生率文献报道为3.3%～16.5%。再手术的原因包括肺动脉瓣反流，三尖瓣反流，肺动脉分枝狭窄，右室流出道瘤样扩张，残余室间隔缺损，右室流出道残余狭窄，心律失常等。这些均在前文有过详细的讨论。

综上所述，法洛四联症根治手术的手术死亡率及远期生存率虽然满意，但术后仍存在许多问题，需要引起足够的重视并不断进行改进提高。术后远期的主要病理生理改变是肺动脉瓣反流，三尖瓣反流，肺动脉分枝狭窄，右心室扩张及右室流出道瘤样改变，残余室间隔缺损，右室流出道残余狭窄，心律失常，右心功能不全和RRVP等。这些改变会相应地引起临床上一些客观指标和主观症状的变化，产生不良的预后。矫治这些改变必要时需要再手术。再手术后各项指标和主观症状明显好转，对远期生存率和生活质量均有积极的作用。