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腹腔镜全结肠切除术、回肠储袋-肛管吻合术

标签:结肠炎 医学科普 | 作者:李元新 | 发表时间:2015-05-10 23:39:04

目前,外科治疗溃疡性结肠炎的标准术式为全结肠切除+回肠储袋-肛管吻合术(ileal pouch-anal anastomosis, IPAA),该术式彻底切除了结直肠病变靶器官,同时,因为完整保留了肛门括约肌而保证了肛门自制功能,兼顾了疾病的治愈性和患者的生活质量,但我国外科领域能完成回肠储袋-肛管吻合术(IPAA)操作的医生不多(崔龙, 中华胃肠外科杂志,2013(16)4:319-322),而能在腹腔镜下独立完成全结肠切除+IPAA的外科医生和单位则更少。

传统开腹全结肠切除手术创伤巨大,因为需要同时完成直肠,左半结肠,右半结肠三个部位的手术,自上而下,自左至右,因此传统的开腹手术切口大,通常在腹部“顶天立地”,长约20~30厘米,手术范围广,创伤极大,术后恢复慢,并发症多,一直是令医生头疼,患者恐惧的巨创手术。腹腔镜全结肠切除技术具有手术精准、创伤小、失血少、恢复快、痛苦小的众多微创优点,特别是可避免盆腔神经损伤和肛门内括约肌损伤,具有传统开腹手术无法比拟的优势。

腹腔镜全结肠切除术涉及区域广、跨度大,需要从根部结扎的血管数量多,除全部结肠和末端回肠外,切除范围还包括全部或大部直肠。手术操作包括腹部所有4个象限,相当于同时完成腹腔镜超低位直肠癌根治术、腹腔镜左半结肠根治术、腹腔镜右半结肠根治术,外加回肠储袋成型术,手术难度高,时间长。手术过程中还需阶段性改变术者、助手及扶镜手站位和患者的体位,改变主操作孔和监视器的位置,对术者的技术和团队的整体配合度要求较高,是一项难度大、极复杂的腹腔镜胃肠手术。

腹腔镜全结肠切除+回肠储袋-肛管吻合术(IPAA)对技术要求非常高,腹腔镜分离结肠和直肠的技术要求与规范的超低位直肠癌根治术、左半结肠根治术、右半结肠根治术相同。腹腔镜全结肠切除术在进行结、直肠及其系膜分离时,要求严格在Toldt、直肠后等一系列组织间隙中进行,可避免损伤盆腔神经,对术后肛门排便功能和性功能影响较小,可做到微量失血手术;手术同样要求从根部结扎各段结肠供应血管,其意义与上述结、直肠癌根治手术有所不同,并非以清扫淋巴结为目的,而是诬免游离结肠系膜过程中处理其分支多条血管的烦琐,简化手术操作并防止进入结肠或直肠系膜导致出血干扰手术进程;处理直肠下段时要求显露耻骨直肠肌后才裸化直肠肛管壁,此点对技术要求较高,也突显腹腔镜精准外科的巨大优势。传统开腹手术分离超低位直肠时,术者肉眼通常已无法观察到术野,只能通过术者手的感觉进行分离,往往易损伤盆腔神经,而且不是分离过低损伤了肛门内括约肌进而影响肛门排便功能,就是直肠下段分离不够导致切除范围不足;对于回肠系膜较短患者,强行将回肠储袋拉下与肛管吻合将导致吻合口张力大,也是术后吻合口瘘和吻合口慢性缺血性导致狭窄主要原因,如何离断部分回肠系膜内血管,延长回肠系膜达到减少吻合口张力目的,也富有手术技巧性,对手术成功具有十分重要意义。

回肠储袋-肛管吻合术(IPAA)于1978年由Parks等报道,其主要步骤为全结肠切除,直肠黏膜剥脱,保留肛门括约肌,回肠末段改造成贮袋重建直肠.并行直肠肌鞘内回肠贮袋肛管吻合。该手术的技巧包括:(1)贮袋的设计:贮袋功能主要取决于回肠的顺应性、完善的肛门括约肌功能和完整的肛门神经反射,J形贮袋是目前常用的贮袋形式,贮袋设计是患者术后排粪功能恢复的关键,贮袋设计的关键是吻合的方式和贮袋的高度;(2)经肛黏膜切除术与回肠储袋-肛管吻合技术。随着外科吻合器技术的发展,当前国际主流技术应用双吻合器技术完成回肠储袋-肛管吻合,研究表明吻合器吻合比手工吻合更好的功能结局,虽然吻合器吻合主要缺点是余下的1.5~2.0厘米直肠粘膜将来有炎症(直肠残端封套炎)发作的风险,但通常对局部用药治疗反应良好。(Ingrid Ordas, et al. Ulcerative colitis. Lancet 2012; 380: 1606-19)

回肠储袋-肛管吻合术(IPAA)术后回肠保护性造口策略是非常明智的。保护性回肠造口可降低回肠储袋-肛管吻合术(IPAA)吻合口漏的发生风险,避免吻合口漏导致腹腔感染等严重并发症发生;可术后尽早进食正常饮食;由于缺少结直肠吸收水分的生理功能,加上肛管吻合术早期对肛门括约肌功能影响,如无保护性造口,可导致病人严重腹泻并影响肛门功能恢复。如有保护性回肠造口,机体可在数月的代偿中回肠肠液变得稠厚,肛门功能得以恢复,此时行造口还纳这类小手术,病人愈合快,安全且生活质量高。

相比其他腹腔镜全结肠切除手术,溃疡性结肠炎的腹腔镜全结肠切除手术难度更大,第一,溃疡性结肠炎病变导致结肠组织较脆,分离过程中易出血;第二、溃疡性结肠炎病程较长,反复的慢性炎症导致腹腔内粘连较重,正常的解剖间隙消失,增强了分离的难度;第三、溃疡性结肠炎患者的结直肠系膜普遍增厚增粗,增加了直肠切除及肠管裸化难度。我们最近完成这例病人溃疡性结肠炎病史近30年,长期药物治疗,前述3条腔镜手术难点都具备,且结肠多处发生完全性梗阻,导致回肠呈现梗阻表现,回肠肠管扩张、水肿,内有大量消化液积聚,已是腔镜手术相对禁忌症,大大增加了腹腔镜手术难度。对这例手术条件不佳的病人成功完成腹腔镜全结肠切除术+IPAA,加上我们已常规开展腹腔镜下结肠次全切除(金陵术)、全腹腔镜经肛提肌外腹会阴联合切除术(ELAPR)及各种结、直肠癌根治术,表明我们的结直肠腹腔镜水平已达到国内先进水平。

腹腔镜全结肠切除术+IPAA的手术适应征是:(1)内科治疗无效的重度溃疡性结肠炎或溃疡性结肠炎已癌变(参见本站李元新大夫的文章——医学科普《微创化腹腔镜手术治疗溃疡性结肠炎》);(2)家族性息肉病(参见本站李元新大夫的文章——医学科普《

家族性腺瘤性息肉病会癌变吗?能进行腹腔镜微创手术吗?》);(3)广泛性结肠憩室产反复感染;(4)多发性结肠癌。

腹腔镜全结肠切除术+IPAA是我们治疗上述疾病的常规手术方式。


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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李元新

主任医师 教授

北京清华长庚医院

普外科

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