肝病患者的代谢与营养指南解读

肝脏是机体代谢的调节中心。慢性肝病常伴有营养不良和物质、能量代谢失衡。肝硬化病人能量消耗不同学者有着不同观点，大部分学者认为高代谢患者其临床预后较正常代谢和低代谢患者要明显偏差。有研究表明蛋白质营养不良是肝硬化病人死亡的独立危险因素，营养支持治疗对于改善慢性肝病患者预后是非常必要的。

一、基本概念

1、基础能量消耗(basic energy expenditure，BEE)：是指人体在清醒而又极端安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等影响时的能量消耗。

由于BEE测定的条件苛刻，实际操作中不易达到，故临床上多用静息能量消耗(resting energy expenditure， REE)替代BEE。通常REE比BEE大约高10%，是总能量消耗(total energy expenditure，TEE)TEE的最大部分，约占65%-70%。目前越来越多的临床研究选用REE作为研究人体能量代谢的检测指标。

2、REE预计值公式有 Harris-Benedict ( HB)公式：

REE(男性)=66.4730+5.0033×H+13.7516×W- 6.7550×A

REE(女性)=655.0955+1.8496×H+9.5634×W- 4.6756×A

公式中H 表示身高，单位为cm;W表示体重，单位为kg;A表示年龄，单位为年;REE单位为kcal/d。

3、呼吸商(RQ)：营养物质在细胞内氧化供能，属于细胞呼吸过程，将一定时间内各种供能物质氧化时产生的CO2量与O2的消耗量的比值定义为RQ。

一般认为RQ能比较准确地反映机体中三大营养物质氧化分解的比例，推测能量的主要来源。RQ接近于1，能量主要来自碳水化合物营养素的氧化;主要依靠脂肪营养素供能时，RQ偏低，可接近于0.7;长期饥饿的情况下，人体主要靠分解蛋白质营养素供能时RQ接近于0.80。正常人的能量主要来自混合食物，RQ一般在0.85左右。

二、肝病患者的代谢

目前国内、外学者将应用间接能量测定仪(代谢车)测定静息能量消耗的方法视为“金标准”。

慢性肝病患者存在物质能量代谢异常问题。既往国内外对肝硬化患者的研究较多，有学者认为三大营养素代谢异常是肝硬化患者的独立预后因素。关于肝硬化患者能量消耗总量的报道不一，有研究认为58%肝硬化患者能量代谢基本正常，12%为低能量代谢状态;也有研究认为肝硬化患者呈高能量代谢状态，且患者脂肪氧化率高[5]。高代谢者常体重下降，更易出现营养不良，其病死率增加，有关高代谢的原因不明，有些学者认为其与性别、病原学、疾病严重程度、蛋白缺乏、腹水或肿瘤无关。我们的研究发现，慢性肝病患者存在明显的物质能量代谢异常问题。慢重肝、肝硬化和慢性肝炎患者的静息能量消耗测量值均低于H-B公式计算的正常预计值，呈低代谢状态。

有研究指出肝硬化患者呼吸商明显低于健康对照者，表现为脂肪氧化明显增加和碳水化合物氧化明显降低;能量代谢的这种变化类似于饥饿状态，可能会导致营养不良。夜间给予肝硬化患者能量后，其呼吸商、碳水化合物及脂肪氧化率明显恢复，最后接近于正常水平。提示夜间供能可能对纠正肝硬化患者代谢异常及预防营养不良有一定作用。Yamanaka等研究也提示肝硬化患者因缺乏糖原储备，清晨代谢状态表现为饥饿状态，维持能量供给能阻止黎明时能量缺乏。Chang等研究发现，肝硬化患者夜间禁食时，呼吸商明显降低;如果睡前补充50g葡萄糖，则发生RQ增高和CO2产生增加，而脂肪、蛋白质氧化减少。因此认为，肝硬化患者睡前适当地补充葡萄糖，能使之经济地利用燃料，减少脂肪和蛋白质的消耗。我们的研究同样提示不论是肝硬化还是慢性重型肝炎患者，与正常人或慢乙肝患者相比，他们的RQ均低于正常，碳水化合物的氧化利用明显降低，取而代之的是脂肪和蛋白质氧化率的增加，慢重肝与肝硬化相比脂肪的氧化功能更为明显，能量代谢和RQ的这种变化类似于饥饿状态。

慢性肝病患者营养不良的发生将增加并发症和病死的的风险。而饮食的不合理将进一步增加肝性脑病、感染及消化道出血的风险，并使顽固性腹水的发生率明显增加。尽管大量研究都表明营养不良的确减低患者的生存时间，但也存在争议，因为人们不能确定病死率的增加是由营养不良造成还是有疾病本身进展造成，也有一些学者认为营养不良可以作为预测预后独立风险因子。

三、慢性肝病患者的营养支持治疗

1、 能量摄入

2009 年欧洲肠内外营养学会制定的肝病肠外营养指南指出：肝硬化患者的整体能量消耗测量值大约为基础代谢率的130%，临床实践中，可以安全地认为肝硬化患者的能量需求是基础代谢率1.3倍。如果可能，应采用间接测热法测量静息能量消耗值。

酒精性脂肪性肝炎患者对于中度或者重度营养不良者，经口或肠内营养方法不能满足需求，应立即开始肠外营养支持，推荐给予基础代谢率1.3倍的能量。完全肠外营养时推荐以葡萄糖作为碳水化合物来源，应占50%-60%的非蛋白质能量需求，脂肪占40%-50%的非蛋白质能量需求，轻中度营养不良患者氨基酸供应量为每日1.2 g/kg，严重营养不良患者则为每日1.5 g/kg。

2、 营养素摄入

2009 年欧洲肠内外营养学会制定的肝病肠外营养指南指出：慢性肝病，特别是肝硬化患者营养素摄入应以葡萄糖作为碳水化合物来源，占非蛋白质能量需求的50-60 %;脂肪乳中n26非饱和脂肪酸的含量应低于传统纯大豆油乳剂，并占40-50 %的非蛋白质能量需求。

氨基酸供应量对于无营养不良的代偿性肝硬化患者应为每日1.2 g/kg，对于伴有严重营养不良的失代偿性肝硬化患者则为每日1.5 g/ kg。轻度肝性脑病患者(≤II度)可以直接使用标准氨基酸制剂;重度肝性脑病患者( III - IV 度)则应使用含较多支链氨基酸和较低芳香族氨基酸、甲硫氨酸、色氨酸的制剂。

慢性肝病患者在肠外营养的头两个周推荐补充全面营养素。

营养失衡在慢性肝病患者中非常常见，不仅可以严重削弱肝脏的储备功能及再生能力，而且作为一个明确、独立的危险因素影响患者的预后。慢性肝病的营养支持研究仍处在起步阶段，尚有许多问题在研究探讨中。重视慢性肝病患者的营养治疗，其重要的责任之一是让患者将营养支持的理念和方法引入家庭生活，提高生活质量。我们的目标是通过合理、适宜的膳食营养和营养支持治疗干预使广大的肝病患者促进思维清晰，改善情绪;提高体能;改善睡眠质量;提高对感染的抵抗力;提高智商;延缓和降低疾病的复发;延长生命。这一目标的实现也是对“最佳营养”的检验。