肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识

中华医学会消化病学分会 中华医学会肝病学分会 中华医学会内镜学分会

一、概述

门静脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。其基本病理生理特征是门静脉系统血流受阻和(或)血流量增加，门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成，临床主要表现为腹水、肝性脑病、食管胃静脉曲张出血等。其中食管胃静脉曲张出血病死率最高，是最常见的消化系统急症之一。2010年中华医学会消化病学分会、肝病学分会、内镜学分会及从事该项工作的外科和放射介入科专家，参照国内外有关资料，结合我国具体情况，就其基本概念、诊断治疗原则等，制定出我国肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识，旨在为临床诊断和治疗提供一个基本的规范。 上饶市第二人民医院肝病科王春喜

本共识未包括或解决肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血诊治中的所有临床问题，只是为临床医师提供一个原则性意见和适合大多数患者的诊疗方案。同其他共识一样，本共识不是强制性标准，也不能代替临床医生师个人的判断。本共识只反映当前的最新研究成果与临床经验，今后将不断进行完善和更新。

本文中的推荐意见所依据的证据共分为5个类别和3个等级，分别以括号内罗马数字和大写英文字母表示(表1)。

表1 推荐意见的分类及分级

项目 说明

证据分类

Ⅰ 有证据支持或大多数人认为该种治疗措施对患者有益或有效

Ⅱ 依据现有证据或专家意见对某种治疗措施是否对患者有益、有效尚不能

达成一致

Ⅱa 现有证据或专家们倾向于认为某种诊疗措施有益或有效

Ⅱb 没有足够证据证明某种治疗有益或有效，或专家意见认为尚不能肯定

Ⅲ 证据或大多数专家倾向于认为某种诊疗措施无益、无效，甚至可能有害

证据分级

A 多中心、随机的临床试验或荟萃分析

B 单中心的临床验证或非随机的研究结果

C 仅来自专家意见、病例分析或诊疗常规

二、基本概念

1.食管胃静脉曲张出血的治疗目的：○1 控制急性食管胃静脉曲张出血;○2 预防食管胃静脉曲张首次出血(一级预防)与再次出血(二级预防);③改善肝脏功能储备。

2.食管胃静脉曲张出血与再出血：○1 食管胃静脉曲张出血的诊断：出血48 h内进行食管胃十二指肠镜检查是诊断食管胃静脉曲张出血惟一可靠的方法(Ⅱa，C)。内镜下可见曲张静脉活动性出血(渗血、喷血)、曲张静脉上有“血栓头”、虽未发现其他部位有出血病灶但有明显的静脉曲张[1](Ⅱa，C)。○2提示食管胃静脉曲张出血未控制的征象：72 h内出现以下表现之一者为继续出血。6 h内输血4个单位以上，生命体征不稳定[收缩压100 次/min或心率增加>20 次/mi];间断呕血或便血，收缩压降低20 mmHg以上或心率增加>20 次/min，继续输血才能维持血红蛋白含量稳定;药物或内镜治疗后新鲜呕血，在没有输血的情况下，血红蛋白含量下降30 g/L以上。③提示食管胃静脉曲张再出血的征象：出现以下表现之一者为再出血。出血控制后再次有活动性出血的表现(呕血或便血;收缩压降低20 mmHg以上或心率增加>20 次/min;在没有输血的情况下血红蛋白含量下降30 g/L以上)。早期再出血：出血控制后72 h~6周内出现活动性出血。迟发性再出血：出血控制6周后出现活动性出血。

3.食管胃静脉曲张分级(型)：日本、欧美及我国有关食管静脉曲张的分级标准不同，本共识推荐我国的分型方法。

按食管静脉曲张形态及出血危险程度分轻、中、重3级(Ⅱa，C)[2]。轻度(G1)：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，无红色征。中度(G2)：食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征。重度(G3)：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状(不论是否有红色征)。

胃静脉曲张的分类主要根据其与食管静脉曲张的关系以及在胃内的定位。

食管胃静脉曲张(gastroesophageal varices，GOV)是食管静脉曲张的延伸，可分为3型。最常见的为1型(GOV1)静脉曲张，显示为连续的食管胃静脉曲张，沿胃小弯延伸至胃食管交界处以下2~5 cm，这种静脉曲张较直，被认为是食管静脉的延伸，其处置方法与食管静脉曲张类似。2型(GOV2)静脉曲张沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部，通常更长、更迂曲或呈贲门部结节样隆起。3型 (GOV3)静脉曲张既向小弯侧延伸，又向胃底延伸[3]。

孤立的胃静脉曲张(IGV)不伴食管静脉曲张，分为2型。1型(IGV1)位于胃底，迂曲交织，呈串珠样、瘤样、结节样等。2型(IGV2)位于胃体、胃窦或幽门周围，此型十分罕见。出现IGV1型胃底静脉曲张时，需除外腹腔、脾静脉栓塞(IIa，C)。

三、食管胃静脉曲张的自然史

食管胃静脉曲张及出血主要原因是门静脉高压。国外研究显示，肝脏功能储备及肝静脉压力梯度(HVPG)是决定食管胃静脉曲张出血的重要因素。HVPG正常值为3~5 mmHg。若HVPG20 mmHg，入院1周内早期再出血的高风险率或止血失败率为83%，1年病死率为64%。压力低于此数值者，相应事件的发生率仅为29%和20%。未治疗的患者后期再出血率约为60%，大部分发生在首次出血后的1~2年内。

曲张静脉壁张力是决定其是否破裂的主要因素。血管直径是决定血管壁张力的因素之一。相同血管内压力下，血管直径越大，管壁张力越大，越容易破裂。决定血管壁张力的另一因素为曲张静脉内压力，后者与HVPG直接相关。HVPG下降会导致曲张静脉壁张力降低，从而减少破裂出血的风险。一般认为，HVPG低于12 mmHg者不会发生静脉曲张出血。HVPG较基线值下降超过20%者，再出血风险亦会显著下降。HVPG降低至12 mmHg以下或较基线值下降至少20%者(“HVPG应答者”) 不仅静脉曲张出血复发的机会减少，发生腹水、肝性脑病和死亡的风险均会降低。

与食管静脉曲张相比，胃静脉曲张发生率可见于33.0%~72.4%的门静脉高压患者，据报道其2年的出血发生率约25%。出血的风险因素包括：胃静脉曲张程度、Child-Pugh分级及红色征。

四、食管胃静脉曲张出血的一级预防

其目的是防止曲张静脉形成和进展、预防中-重度曲张静脉破裂出血，防止并发症的发生，提高生存率。

1. 不同程度静脉曲张的预防措施：○1不推荐无静脉曲张者使用非选择性β-受体阻滞剂预防出血(Ⅲ，B)。建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2~3年胃镜检查1次(Ⅰ，C)。建议有轻度静脉曲张者每1~2年胃镜检查1次。建议失代偿期肝硬化患者每年检查1次(Ⅰ，C)。多中心随机对照试验显示，非选择性β受体阻滞剂对无静脉曲张者并无益处[4]，治疗组和安慰剂组发生静脉曲张或静脉曲张出血、腹水、肝性脑病、进行肝移植、死亡的比例均差异无统计学意义。治疗组严重不良反应发生率高于安慰剂组。○2轻度静脉曲张者[5，6]若出血风险较大(Child-Pugh B、C级或红色征阳性)，推荐使用非选择性β-受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血(Ⅱa，C)。出血风险不大时，使用非选择性β-受体阻滞剂的长期益处并未得到证实(III，B)。但需重视对原发病的治疗，如建议抗病毒和抗肝纤维化治疗等。对于轻度静脉曲张未使用β-受体阻滞剂者，应每1~2年复查胃镜。若有肝脏失代偿证据，应每年检测1次(Ⅰ，C)。○3对于肝硬化伴中、重度静脉曲张但从未出血者，若出血风险较大(Child-Pugh B、C级或红色征阳性)，推荐使用非选择性β-受体阻滞剂[7]或行内镜下套扎治疗[8]预防首次静脉曲张出血(I，A)。若出血风险不大(Child-Pugh A级或红色征阴性)，推荐使用非选择性β-受体阻滞剂而不行内镜下治疗。对于那些有β-受体阻滞剂禁忌证或不能耐受者可考虑内镜下套扎治疗。有高危出血风险者也可进行内镜下硬化剂注射治疗(EIS)。

2. 一级预防药物：○1非选择性β-受体阻滞剂药物及使用方法：普萘洛尔起始剂量10 mg、每日2次，渐增至最大耐受剂量;纳多洛尔起始剂量20 mg、每日1次，渐增至最大耐受剂量，应长期使用。应答达标的标准：HVPG下降至12 mmHg以下或较基线水平下降>20%。若不能检测HVPG，则应使静息心率下降到基础心率的75%或静息心率达50~60次/min。禁忌证：窦性心动过缓、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能衰竭、低血压、房室传导阻滞、胰岛素依赖性糖尿病、外周血管病变、肝功能Chil-Pugh C级、急性出血期。不良反应：头晕、乏力、呼吸困难、性功能障碍。○2硝酸酯类药物及使用方法：分为短效(硝酸甘油)和长效[二硝酸异山梨醇酯(从每日3次、每次10 mg开始，逐渐增至80 mg/d)、5-单硝酸异山梨醇酯(从每日2次、每次10 mg开始，逐渐增至80 mg/d)]。不良反应主要有头晕、头痛、耳鸣、恶心、心动过速等。5-单硝酸异山梨醇酯与套扎治疗、普萘洛尔比较，在预防首次出血时虽死亡率无明显差异，但作用较弱，且不良反应较多，因此不推荐单独使用。○3非选择性β-受体阻滞剂+硝酸酯类药物：不能减少单用普萘洛尔者的出血风险，且联合用药不良反应更多，因此不推荐常规使用，但对非选择性β-受体阻滞剂效果不佳者可加用硝酸酯类药物。○4其他可降低门静脉压力的药物：包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、螺内酯等，但尚需大规模临床研究进一步验证其疗效。

3. 病因治疗：引起肝硬化的病因包括病毒性肝炎、酒精性、胆汁淤积性、自身免疫性、遗传代谢及药物性肝病等，应重视对其病因的治疗。病毒是我国肝硬化的主要病原，抗病毒治疗可减轻肝纤维化，降低门静脉压力，从而起到预防静脉曲张发生或出血的作用，具体抗病毒方案参考相关指南[9，10]。其他原因所致肝病也应针对病因进行治疗，以阻止肝硬化的进展，从而延缓门静脉高压等并发症的出现。

五、控制活动性急性出血

(一)综合治疗

对中等量及大量出血的早期治疗措施主要是纠正低血容量性休克、止血、防止胃肠道出血相关并发症、监测生命体征和尿量。

1.恢复血容量：保持静脉通畅，以便快速补液输血。应尽早恢复血容量，根据出血程度确定扩容量及液体性质，以维持血流动力学稳定并使血红蛋白水平维持在80 g/L以上[5](I，B)。需要强调的是，血容量的恢复要谨慎，过度输血或输液可能导致继续或重新出血。避免仅用氯化钠溶液补足液体，以免加重或加速腹水或其他血管外液体的蓄积。必要时应及时补充血浆、血小板等。血容量充足的指征：○1收缩压90~120 mmHg;○2脉搏40 ml/h、血Na+