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脓毒症及感染性休克治疗指南

标签:脓毒血症 诊疗指南 | 作者:李耀才 | 发表时间:2012-12-14 23:44:41

脓毒症(sepsis)是危重病症临床中极为常见的一种并发症。脓毒症病情凶险,病死率高,全世界每年大约1000人中就有3人发生脓毒症和感染性休克,同时这一数字还呈现不断增长的趋势,以每年1.5%~8.0%的速度上升。近年来,抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步,但病死率仍高达30%~70%。且治疗费用高:在美国,平均治疗费用约$2.2万/例,年耗资近$200亿;欧洲年耗资近$100亿 。在美国, 脓毒症是第10位的致死原因,每小时有25人死于脓毒症或感染性休克,其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。因此,高度重视及探索规范的诊断手段和有效的治疗手段,建立规范的治疗方案成为当务之急。为此2002年10月欧洲危重病医学会(ESICM)、美国危重病医学会(SCCM)和国际感染论坛(ISF)在西班牙巴塞罗那共同发起了拯救sepsis的全球性行动(surviving sepsis campaign, SSC),同时发表了著名的巴塞罗那宣言。巴塞罗那宣言作为SSC第一阶段的标志,呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府组织高度重视脓毒症和感染性休克,提出了5年内将脓毒症患者的病死率降低25%的行动目标。

2001年12月,SCCM、ESICM、美国胸科医师学院(ACCP)、美国胸科学会(ATS)和外科感染学会(SIS)等五个学术团体共同组织,有北美和欧洲29位专家参加,名为“国际脓毒症定义会议(International Sepsis Definitions Conference)”的共识性的会议在华盛顿召开,对若干术语进行定义

1、SIRS(全身性炎症反应综合症):是由于严重的临床损伤性疾病(感染或非感染)因素导致全身性炎症反应。符合以下4项条件中两项以上即可诊断:

体温>38.3℃或90次/min

呼吸频率>20次/min或PaCO212×109/L,或0.10

2,Sepsis(脓毒症,有译为“全身性感染”“菌毒血症”)是指由感染或有高度可疑感染灶引起的全身炎症反应综合征(SIRS),其病原体包括细菌、真菌、寄生虫及病毒等。一般认为,脓毒症是由于机体过度炎症反应或炎症失控所致,并不是细菌或毒素直接作用的结果。脓毒症可以不依赖细菌和毒素的持续存在而发生和发展;细菌和毒素仅起到触发脓毒症的作用,其发展与否及轻重程度则完全取决于机体的反应性。

表1脓毒症诊断标准

感染a:

已证明或疑似的感染,同时含有下列某些征象b:

发热(中心体温>38.3℃)

低温(中心体温90 bpm 或大于不同年龄的正常心率的2个标准差

气促>30 bpm

意识状态改变

明显水肿或液体正平衡>20ml/kg超过24小时

高糖血症(血糖>110mg/dl或7.7mM/L)而无糖尿病史

炎症参数:

白细胞增多症(白细胞计数>12×109/L)

白细胞减少症(白细胞计数10%

C反应蛋白>正常2个标准差

前降钙素>正常2个标准差

血流动力学参数:

低血压b(收缩压2标准差)

混合静脉血氧饱和度>70% b

心排出指数>3.5L/min/m2 c, d

器官功能障碍参数:

低氧血症(PaO2/FiO260秒)

腹胀(无肠鸣音)

血小板减少症(血小板计数4mg/L,或70mmol/L)

组织灌注参数:

高乳酸血症(>3mmol/L)

毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑

a:定义为一个由微生物所引发的病理学过程

b:在儿童,>70%是正常的(正常值为75-80%)。因此,在新生儿和儿童不应被视为脓毒症的征象。

c:在儿童,3.5-5.5是正常的。因此,在新生儿和儿童不应被视为脓毒症的征象。

d:在婴幼儿,脓毒症的诊断标准是炎症反应的体征和症状再加上感染,并且伴有发热或低温(直肠温度>38.5℃或 40mmHg;平均动脉压< 60mmHg;毛细血管再充盈> 2s;四肢厥冷或皮肤花斑;尿量减少。

5,MODS(多官器功能障碍综合症):急性危重患者出现器官功能不全(两个或两个以上的),内环境在没有治疗干预下已不能维持正常。

表2 Marshall评分标准: MODS评分标准(Marshall 1995年)

0 1 2 3 4

呼吸系统(PaO2/FIO2) >300 226~300 151~225 76~150 ≤75

肾(血清肌酐μmol/L) ≤100 101~200 201~350 351~500 >500

肝(血胆红素mg/L) ≤20 21~60 61~120 121~240 >240

心血管(PAR) ≤10.0 10.5~15.0 15.1~20.0 20.1~30.0 ≥30.0

血液(血小板′109) >120 80~120 51~80 21~50 ≤20

中枢神经系统(Glasgow评分) 15 13~14 10~12 7~9 ≤6

注:PAR(压力调整后心率)=心率 ×右心房(中心静脉)压/平均血压

SSC脓毒症及感染性休克治疗指南(简化)

A. 开始复苏

1,一旦发现低血压或乳酸性酸中毒即要开始复苏。复苏的头6个小时要达到以下目标:

CVP:8-12mmHg;MAP≥65mmhg;尿量≥0.5ml/kg/hr;SvO2≥70%。

2,如果CVP已经达到8-12mmHg而SvO2没有达到70%,则可以输血使红细胞压积≥30%,同时或单独给予多巴酚丁胺,最大剂量可以到20μg/kg/min。

B.诊断

1,在抗感染治疗前应该先留细菌学培养的血标本,并至少有两份,一份取自经皮穿刺;一份取自超过48小时的血管通路。其它体液也应根据临床情况在使用抗生素前留取。

2,要即刻进行鉴别感染源和致病菌的诊断性检查。要进行可疑感染源的影象学检查和取得标本。

C.抗生素治疗

1,在脓毒症被诊断并留取标本后,应该在1小时内便开始静脉内的抗生素治疗。

2,开始的经验性治疗应该使用对可疑病原菌(细菌或真菌)有活性,并且能够穿透进病灶的一种或几种抗生素。为此,应该参照社区或本医院细菌流行病学资料进行选择。

3,抗菌治疗48-72小时后通常要根据细菌学和临床资料对其有效性进行再评估,目的是能够换用窄谱抗生素。一旦病原菌被明确,没有证据证明联合用药优于单一用药。抗生素通常须连续使用7-10天,取决于临床对治疗的反应。

4,如果临床症状被证明是由非感染因素所致,应及时停用抗生素。

D,感染源的控制

1,应该对每个脓毒症病人进行感染病灶的评估,并给予引流、清除或移除(潜在可能性的器械)等处理。

2,选择控制感染方法时要权衡利弊,应采用对生理干扰最小的方法。

3,对于腹腔脓肿、胃肠道穿孔、肠缺血等形成的感染灶,在复苏开始后要尽快早处理。

4,如果血管通路是潜在感染源,则在建立另一通路后即刻拔除。

E.液体治疗

1,复苏液可用天然或人工的胶体或晶体,没有证据支持使用哪类液体更好。

2,在可疑的低容量血症病人给予补液试验,30分钟左右输入晶体液500-1000ml,或胶体300-500ml,并可以视病人的反应和耐受性重复使用(包括血压、尿量增加,或出现超负荷的证据)。

F.血管加压剂

1,当恰当的补液试验仍不能使血压和器官灌注得到恢复时,应给予血管加压剂治疗。在面临威胁生命的低血压时,允许在低容量尚未被完全纠正的输液期间暂时使用血管加压剂。

2,对于脓毒性休克,去甲肾上腺素和多巴胺是首选血管加压剂。

3,低剂量多巴胺不应用于严重脓毒症的肾保护治疗。

4,所有需要使用血管加压剂的病人均应该建立动脉测压。

5,对已经接受了足够液体复苏和大剂量常用的血管加压剂后,仍不能提升血压的顽固性休克,可以考虑使用血管加压素。成人的剂量为0.01-0.04单位/min。

G.正性心肌力药物治疗

1,对已经接受了足够液体复苏而心排出量仍低的病人,可以使用多巴酚丁胺。如果同时合并低血压,则联用血管加压剂。

2,不推荐将CI提高到目标性高氧输送水平的治疗策略。

H.激素

1,对已接受了足够液体复苏,但仍需要用升压药维持血压的脓毒性休克,推荐静脉给予氢化可的松200-300mg/d,分3-4次或持续给药,连用7天。

2,不应为治疗脓毒性休克而使激素剂量>300mg/d。

3,无休克时,不推荐用激素治疗脓毒症。但对有使用激素或内分泌治疗史的病人,可以继续维持激素治疗或给予应激剂量的激素。

I.重组人体活化蛋白C(rhAPC)

1,在APACHEⅡ>25、MODS、脓毒性休克、ARDS,以及对出血风险没有绝对禁忌症,或没有可能弊大于利的相对禁忌症的高危病人,推荐早期使用rhAPC。

J.血液制品的使用

1,一旦组织低灌注已经解决,并且不存在明显的冠脉疾病、急性出血或乳酸性酸中毒等情况时,仅在Hb降低到7.0g/dL以下才可考虑输血,并维持在7.0-9.0g/dL。

2,脓毒症病人如伴有贫血,不推荐使用促红细胞生成素,但如合并肾衰则例外。

3,对无出血或计划进行有创性操作的病人,不推荐常规使用新鲜冰冻血浆来纠正实验室显示的凝血异常。

4,不推荐抗凝血酶用于严重脓毒症和脓毒性休克的治疗。

5,在严重脓毒症,如血小板计数


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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李耀才

主任医师 教授

茂名市人民医院

感染科

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