舌骨甲状软骨悬吊术联合改良咽侧成形术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的疗效观察

刘三印(河南省三门峡市中医院耳鼻咽喉头颈外科)

[摘要] 目的: 观察舌骨甲状软骨悬吊术联合改良咽侧成形术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的可靠性及疗效。方法: 回顾分析2010年2月-2012年5月间通过睡眠呼吸监测确诊为以口咽狭窄为主的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者，均符合手术指证，且有完整有效的可对照资料，其中2010年2月-2011年5月26例患者作为第一组，均实施改良咽侧成形术，2011年6月-2012年5月21例患者作为第二组，进行舌骨甲状软骨悬吊术联合改良咽侧成形术，两者进行疗效比较。结果: 第一组术后无效3例(3/26、12%)、有效7例( 7/ 26, 27%) , 显效11 例( 11/ 26, 42%) , 治愈5 例( 5/26, 19%) , 总有效率为88%。第二组术后无效0例(3/26、12%)、有效4例( 4/ 21, 19%) , 显效12 例( 12/ 21, 57%) , 治愈5 例( 5/21, 24%) , 总有效率为100%。术中未出现喉上神经及血管损伤、舌骨骨折、甲状软骨损伤、缝线断裂等并发症。术后随访6 个月, 无腭咽闭合不全、 无咽鼓管功能障碍、 无鼻咽狭窄，无言语困难、吞咽困难、舌体运动障碍等并发症。两组比较有有显著性意义(P>0.05)。结论: 舌骨甲状软骨悬吊术联合改良腭咽成形术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征疗效安全可靠、操作简单方便、治愈率高，不失为一种理想的手术方式。

[关键词]  阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征; 舌骨甲状软骨悬吊术;改良咽侧成形术;并发症

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征( obst ruct ive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)是耳鼻咽喉常见的疾病，随着临床研究的不断深入，手术方式的不断改良，也取得了一定的治疗效果。Cahali[1]于2003 年首次报道了咽侧成形术治疗以口咽部为主的OSAHS,取得了较好的效果，而临床上单纯的以口咽部为主的OSAHS相对较少，不同程度的伴有舌根后坠，我科2010年2月-2012年5月间对通过睡眠呼吸监测确诊为以口咽狭窄为主的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者，采用舌骨甲状软骨悬吊术联合改良咽侧成形术与单纯的改良咽侧成形术进行了回顾性比较，取得了良好的手术效果。现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性研究我院2010年2月- 2012年5月 年收治的OSAHS患者的临床资料, 狭窄部位以口咽部为主，根据中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会制定的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和治疗指南进行诊断分级[2]。第一组26 例中, 男22 例, 女4 例; 年龄32- 58 岁, 中位年龄44 岁; 病程3 年- 12 年, 平均6.1年。第二组21例中，男19例，女2例，年龄30-58岁，中位年龄43岁。术前按照诊断分级要求进行相应的检查包括M􀀁ller 试验􀀁1􀀁、睡眠监测、纤维喉镜、咽部CT检查、颈部侧位片等，术后6个月行睡眠监测。有心、肺、高血压及内分泌疾病患者经相应的治疗符合手术指证后在进行手术治疗[3]。

二、手术方法

患者取平卧位, 经鼻插管全身麻醉成功后(术中采用控制性低血压麻醉),垫肩使颈部过伸，常规消毒铺巾。用开口器暴露口咽并固定。首先用镰状刀片在软腭游离缘距硬腭边缘的中间作横线标志，在切除双侧扁桃体时,舌腭弓的切口以龈皱襞 以内1cm处作垂直切口，下到舌根，上到横线标志，向上切口到达扁桃体上极时渐渐内移，可少部分的切除腭帆张肌，切除多余的舌腭弓、咽腭弓增生的黏膜，沿悬雍垂肌外缘从下向上做切口，上至横线标志，逐层切除软腭的脂肪组织及部分肌肉组织，适量保留部分鼻面黏膜,先间断缝合扁桃体窝前后组织封闭其空间，再缝合软腭切口的肌肉组织，之后缝合咽腭弓和舌腭弓的黏膜，再缝合软腭舌面和鼻面的前后缘黏膜，封闭术腔，一侧结束后再行另一侧。在新形成的悬雍垂1/2处进行缩短，切除多余的悬雍垂组织，止血后作荷包式缝合。术中要点：(1)术中彻底止血。缝合前仔细检查有无活动性出血，确保无出血后再进行缝合。(2)适量保留咽侧壁肌肉及黏膜, 以增强口咽侧壁的张力，同时避免由于过度的组织切除造成前后缘缝合困难。(3)对臃肿的悬雍垂重新修剪塑型,对悬雍垂过多组织进行切，游离端切缘进行荷包缝合。(4)组织的合理切除是手术的关键。软腭切口要做的足够高, 同时切除部分肌肉组织、脂肪组织以及臃肿的黏膜, 行悬雍垂截短及重塑术, 在悬雍垂的两侧形成两个足够大的间隙,再通过舌腭弓和咽腭弓黏膜缝合、软腭切口前后缘的缝合增加剩余软腭到咽后壁的距离，这个空间对改善通气有重要作用。

改良UPPP术后，仔细检查无活动性出血后去掉开口器，进行颈部消毒，在舌骨和甲状软骨之间沿颈部皮纹做狐形切口，长约4cm，逐层分离至甲状舌骨肌后，沿颈阔肌向上分离找到舌骨的体部，暴露体部两端后用有齿钳给与固定，在距前缘后3-5mm处用电钻各钻直径约1mm的两个小孔，两孔在舌骨体的三分点处;向下分离暴露甲状软骨上切迹，用20ml注射针头在距其中线两侧约1.5cm距上缘5mm处钻孔，将两根10号聚丙烯丝线分别穿进相对应的舌骨和甲状软骨上的钻孔，然后结扎固定，使舌骨和甲状软骨板相接触，从而将舌骨与甲状软骨悬吊起来，逐层缝合切口，放入引流条后加压包扎。术中要点：(1)舌骨分离时要充分暴露舌骨体，但不要分离太多的组织，损伤喉上神经及血管，造成功能障碍及术后血肿。(2)甲状软骨切迹分离时尽可能的保留软骨膜，以免缝线结扎时造成甲状软骨板撕裂，影响悬吊效果。(3)缝线结扎的线节不要留在切口处，以免排异反应造成线头露出，切口延期愈合，有时需要拆除缝线影响舌骨悬吊效果。(4)手术过程中尽量不要损伤咽部的黏膜，防止咽部水肿及感染。

术后待麻醉恢复充分后安返病房。术中给予地塞米松针10 mg; 术后再加用地塞米松针10 mg,以后每天用地塞米松针10mg，3 d后停用; 术后心电血氧监护24小时，吸氧12小时。利多卡因5ml+水5ml雾化，2次/日，减轻咽部疼痛症状，三天后停药。地塞米松5mg+庆大霉素8万单位+糜蛋白酶4000单位雾化，2次/日，5天后停药。3天后常规换药，7天后拆线。

三、 术后随访

统计的随访病人都有比较完整的临床资料以及术后6月的睡眠监测结果。

四、 疗效评价标准

根据中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会制定的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南进行疗效评定: AHI降低幅值50% ,症状减轻为有效; AHI< 20 并且AHI 降低幅值50% , 症状明显减轻为显效; AHI< 5, 症状基本失为治愈。

五、 统计学分析

应用SPSS10. 0 进行统计描述, t 检验。

结果

根据临床症状和睡眠监测的结果, 疗效情况如下: 结果: 第一组术后无效3例(3/26、12%)、有效7例( 7/ 26, 27%) , 显效11 例( 11/ 26, 42%) , 治愈5 例( 5/26, 19%) , 总有效率为88%。第二组术后无效0例(3/26、12%)、有效4例( 4/ 21, 19%) , 显效12 例( 12/ 21, 57%) , 治愈5 例( 5/21, 24%) , 总有效率为100%。

表1􀀁 改良咽侧成形术组患者手术前、后PSG监测相关结果 x s

中度

AH I LSaO2

重度

AH I LSaO2

术前          29. 23      0. 13      75. 95       0. 16       49. 50       0. 17       62. 64      0. 13

术后6 个月10. 84       0. 13       88. 95      0. 65       17. 09        0. 33       82. 36      1. 37

表2 舌骨甲状软骨悬吊术联合改良咽侧成形术组患者手术前、后PSG监测相关结果 x s

中度

AH I LSaO2

重度

AH I LSaO2

术前30. 48            0. 14  76. 23    0. 18     51. 32    1. 13      61. 72     0. 14

术后6 个月7. 87    0. 11   91. 20     0. 61    14. 79     2. 67     86. 74     0. 86

术中未出现喉上神经及血管损伤、舌骨骨折、甲状软骨板损伤、缝线断裂等并发症。2例因术中在甲状软骨缘打孔时离边缘太近，结扎固定缝线时造成撕脱;2例出现因悬雍垂水肿明显患者有堵塞感晚上无法睡眠。术后随访6 个月, 无腭咽闭合不全、 无咽鼓管功能障碍、 无鼻咽狭窄，无言语困难、吞咽困难、舌体运动障碍等并发症。无腭咽闭合不全, 无咽鼓管功能障碍, 无鼻咽狭窄。1例患者因固定线头排异反应延期愈合，1例患者术后4个月固定线头露出拆除线头。

表3􀀁 改良咽侧成形术组与舌骨甲状软骨悬吊术联合改良咽侧成形术组术后6个月疗效比较例

组别 治愈 显效 有效 无效 有效率

改良咽侧成形术组 5 11 7 3 88%

舌甲悬吊术联改良腭咽成形术组 6 10 5 0 100%

讨论

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是临床常见的疾病，近十几年来随着手术方式的不断改进，临床治愈率不断提高。选用简便有效、并发症少的手术方式已人们的共识。

Cahali的咽侧成形术切除部分悬雍垂, 软腭部切口向外, 切断了腭舌肌和腭咽肌。改良咽侧成形术保留了悬雍垂, 软腭切口高, 切断部分腭帆提肌,能充分建立软腭旁新通道,有比较满意的疗效。

H-UPPP[4]是韩德民等在发现OSAHS患者腭帆间隙有大量脂肪沉积、以及悬雍垂功能的基础上设计的。由于该术式除去腭帆间隙的脂肪, 完整保留了软腭诸肌及悬雍垂黏膜和肌肉, 保留了悬雍垂的生理功能, 维持了咽腔基本形态结构, 有效地防止了术后腭咽关闭不全、口咽食物鼻腔反流、误咽等并发症的发生。

改良咽侧成形术就是把两者结合起来，不仅能够充分切除过厚的软腭组织，扩大狭窄部位的前后距离;还可以切除肥厚的咽侧索组织，扩大狭窄部位的左右距离，有效的解除了以软腭平面为主的口咽狭窄引起的OSAHS。第一组病例中有效率就达88%。

但临床工作中, 我们会发现单纯以软腭平面为主的的OSAHS并不是太多，相当一部分病人伴有舌根后坠引起的舌后区狭窄，从而造成单纯进行口咽部手术的成功率下降。虽说在临床中进行了一些临床检查，但是对于一些舌后区狭窄的病人仍不能明确的诊断，尤其在病人睡眠状态下。因此，在进行口咽部手术的同时进行舌骨悬吊术的报道愈来愈多。舌骨悬吊术术式较多，有些术式比较麻烦并发症也较多，我科随机采用舌骨甲状软骨悬吊术联合改良咽侧成形术，取得了很好的治疗效果。第二组有效率达100%。

第二组病例术中未出现喉上神经及血管损伤、舌骨骨折、甲状软骨板损伤、缝线断裂等并发症。2例术中在甲状软骨缘打孔时离边缘太近，结扎固定缝线时造成撕脱;2例出现因悬雍垂水肿明显患者有堵塞感晚上无法睡眠。两组病例术后随访6 个月, 无腭咽闭合不全、 无咽鼓管功能障碍、 无鼻咽狭窄，无言语困难、吞咽困难、舌体运动障碍等并发症。由于保留了悬雍垂[5]未出现腭咽闭合不全, 无咽鼓管功能障碍, 无鼻咽狭窄。1例患者因固定线头排异反应延期愈合，1例患者术后4个月固定线头露出拆除线头。

有2例病人曾行过UPPP术，3年来临床症状没有明显改善，常规检查未发现明显的舌后区狭窄，在接受舌骨甲状软骨悬吊术后当天晚上症状消失。

舌骨甲状软骨悬吊术联合改良咽侧成形术充分体现了操作简便、并发症少、疗效可靠的特点，有一定的推广价值。

参考文献

[ 1] CAH ALI M B. Later al phary ngo plast y: a new treatment for o bstr uctive sleep apnea hy po pnea syndr ome [ J] . Lar yngo sco pe, 2003, 113: 1961- 1968.

[ 2] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会, 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南[ J] . 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2009, 44( 2) : 95- 96.

[ 3] 蔡晓岚, 刘洪英, 刘言训, 等. 悬雍垂腭咽成形手术适应证初步探讨[ J] . 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005, 40( 4) : 247- 252.

[ 4] 韩德民, 叶京英, 王军, 等. 腭帆间隙解剖学研究与腭咽成形术[ J] . 中国耳鼻咽喉头颈外科,2003,10( 6) :349- 363.

[ 5]孙士铭, 牛燕, 王建玲. 保留悬雍垂的腭咽成形术临床应用初探[ J] . 中华耳鼻咽喉科杂志, 2002, 37 ( 6) :412- 414.