部分食管切除术是治疗早期食管癌的一项标准术式。目前术后的五年生存率并不理想，因此尽可能地提高食管癌患者术后的生活质量值得外科医生重视。患者术后高质量的生活取决于对于术后严重并发症的控制 ADDIN KyMedRef2008REF:REF [1]。因此在食管癌手术当中，必须采取特殊的吻合策略预防术后并发症的发生。在术后众多并发症中食管返流症状对生活质量的影响很大，而且据报道针对食管癌的手术方式，无论是单纯的食管部分切除术还是管状胃代食管术，术后胃或十二指肠的内容物返流入食管的发生率都高达60-80% ADDIN KyMedRef2008REF:REF [2]。目前已经有报道表明，长期的胃食管返流可导致术后残余食管发生一系列病理改变，如返流性食管炎和Barrett食管等 ADDIN KyMedRef2008REF:REF [2, 3]。这种现象引起了我们的思考“难道部分食管切除术后的胃食管返流的发生是不可避免的吗?”下面我们就术后胃食管返流的机制和预防这一并发症的外科策略做一综述。

一、食管癌术后返流的现状

大量研究表明食管癌切除术后约60-80%的病人会出现多种返流的症状和食管病理改变，并且生活质量不同程度地受到了影响 ADDIN KyMedRef2008REF:REF [4, 5]。由术后返流导致的反酸和误吸症状是一种严重并发症，而且在仰卧位时表现尤其明显。术后返流常见的临床表现有，慢性咳嗽，频发肺炎，和窒息发作。同时术后返流导致的胸骨后烧灼感的典型症状也被研究人员广泛报道 ADDIN KyMedRef2008REF:REF [6, 7]。另外，有些病人还可能出现，嗳气，餐后疼痛，吞咽困难，呕吐和呕血等非特异的症状。这些症状的出现严重地影响了患者术后的生活质量，尤其是在仰卧位时症状的进一步加重影响了患者的睡眠质量 ADDIN KyMedRef2008REF:REF [8]。

在一项研究中应用PH监测技术发现66%的病人在直立位时可监测到食管返流的发生，而在仰卧位时运用内镜检查发现90%的病人有食管粘膜损坏 ADDIN KyMedRef2008REF:REF [6]。然而，在Dresner等进行的另一项研究中发现在部分食管切除术后42%的病人发生了酸反流，83%的病人检测到胆汁反流，但是并未发现返流的发生率与体位有明显相关性。此外，在这些相关研究中还发现胃食管返流可以引起食管粘膜的病理改变。在部分食管切除术后的残余食管中常发生柱状上皮化生，其中包括肠上皮化生(Barrett食管)，另外还有研究表明反流性食管炎在术后患者中的发生率为27%-35% ADDIN KyMedRef2008REF:REF [9, 10]。Dresner等在对食管癌术后病人持续超过36个月的随访中发现，47%的病人出现了柱状上皮化生，其中肠上皮化生的占9%。值得重视的是，目前有大量研究证据表明，Barrett食管与食管肿瘤的发生有相关性，也就是说长期的术后返流可能导致患者的残余食管发生新的肿瘤。

总之食管癌术后患者往往会产生一系列的返流症状和食管的各种组织病理学改变，其中包括返流性食管炎和Barrett食管，甚至会有食管腺癌的发生。

二、食管癌术后返流发生的机制

2.1 吻合口的高度

长期以来吻合口的高度对术后吻合口并发症的影响都是受到高度重视的。研究发现术后返流的发生也与吻合口的高度相关，一般低于主动脉弓的吻合部位返流的发生率高于在主主动脉弓上吻合 ADDIN KyMedRef2008REF:REF [11]。这一现象的发生可以从返流发生的生理学机制上得到解释，较低位置的吻合口使得胃的大部分内容处于腹内正压的范围内，从而更有利于返流的发生 ADDIN KyMedRef2008REF:REF [12]。基于这一现象，McKeown提出通过在颈部进行吻合可以完全防止术后返流，但是目前的研究证据对这一结论提出了质疑 ADDIN KyMedRef2008REF:REF [13]。Dresner等目前研究发现，在所有胸内吻合的病例中，不同吻合高度对胃酸或者胆汁返流的发生率并无明显影响。此外，对所有颈部吻合的病人进行PH监测，和内镜检查，发现部分患者有明显的返流发生，并且可以在残留食管中发现组织学改变(如柱状上皮化生) ADDIN KyMedRef2008REF:REF [14]。

2.2 幽门引流术的运用

术中幽门引流术的使用对于术后返流发生的影响是不确定的。一方面它可以促进胃排空，进而降低胃食管返流的发生率，另一方面它也又促进十二指肠液返流入胃进而促进胆汁返流入食管。尽管大量研究指出了幽门引流术在维持胃管功能中的作用 ADDIN KyMedRef2008REF:REF [15]，但是很少有研究指出其与术后返流发生的关系。Kobayashi等进行了一项对照研究，将病人按术中是否使用幽门引流术分为两组，结果发现术中使用了幽门引流术的病人，术后返流症状的发生率和返流监测指标明显低于对照组 ADDIN KyMedRef2008REF:REF [16]。然而在另外一项研究中，24例病人随机分为幽门引流术组和对照组(未做幽门引流术)，所有病人均进行部分食管切除术，并在胸内进行吻合;结果发现术后返流症状的发生率在两组间并无差异，而且术后六个月检测两组病人胃液中返流胆汁的平均浓度也没有统计学差异 ADDIN KyMedRef2008REF:REF [17]。

2.3 胃的的蠕动能力

虽然将胃排空能力做为胃食管返流的一项致病因素仍然有待商榷 ADDIN KyMedRef2008REF:REF [18]，但是毋庸置疑的是它在胃食管返流的发生中起到了一定的作用。据估计术后约有40%的病人会发生胃排空延迟。一些研究认为，术后这种切除了迷走神经的胃管是一种无动力的管道 ADDIN KyMedRef2008REF:REF [19]，然而另外一些研究又证实这种胃管有残存的蠕动能力，并且这种能力能够被促胃动力药物(如Erythromycin)大大提高 ADDIN KyMedRef2008REF:REF [20-22]。研究表明，Erythromycin(红霉素)可作为促进失去迷走神经支配的胃管排空的首选用药 ADDIN KyMedRef2008REF:REF [23]。在术前和术中给药可以防止术后出现胃排空延迟，并且这种给药方式可以使胃收缩能力的改善持续较长时间，甚至直到术后停用Erythromycin后仍能维持 ADDIN KyMedRef2008REF:REF [24]。虽然幽门引流术能否促进胃排空存在争议，但是目前的一项-分析表明，运用幽门成形术对于管状胃有促排空作用，但对于全胃则无作用 ADDIN KyMedRef2008REF:REF [15]。

除了管状胃代食管术，对于食管癌切除术后其它类型的重建食管手术方式，及其对胃排空的影响，由Finley等做了详细的研究 ADDIN KyMedRef2008REF:REF [25]。这项研究比较了各种手术策略对于胃排空的影响，其中包括，经食管裂孔切除、经胸腔内切除、胸内吻合、颈内吻合以及经纵膈和经胸骨后手术入路等。结果表明，在诸多策略中仅有经右侧胸腔切开术增加了术后返流发生率以及延长术后胃排空的时间，而其他的各种策略对于术后胃动力的影响并无显著差异 ADDIN KyMedRef2008REF:REF [26]。显然术后残余胃的大小对胃排空也有一定的影响，但是如果在术中做了管状胃成形术，这种胃排空延迟的问题也将不复存在。

2.4 食管蠕动

正常的食管蠕动能力是食管抗返流屏障的一部分。术后较差的食管蠕动能力将导致吞咽或返流入食管的物质不能被及时清除，进而促进术后胃食管返流的发生。部分食管切除术后持续食管测压实验表明，食管蠕动减退常发生于术后早期阶段 ADDIN KyMedRef2008REF:REF [27]，而一年后的造影结果显示食管廓清能力仍较差 ADDIN KyMedRef2008REF:REF [28]。

三、抗返流的外科策略

目前有多种外科策略被用来预防部分食管切除术后的胃食管返流的发生。比如术中采用带蒂肋间肌肉移植 ADDIN KyMedRef2008REF:REF [29]，可以在食管末端形成一个活瓣从而成功发挥抗返流的作用。尽管这种方式能成功控制术后返流的发生，但是因为操作起来比较复杂，而难以得到广泛应用。另外一项研究证实利用横隔韧带来抗返流的技术在动物实验中取得了成功 ADDIN KyMedRef2008REF:REF [30]，但这种方式只能在低位胸腔吻合时使用，而且操作起来比较复杂。目前这种吻合方式已很少使用。

为预防术后返流，有多项研究的手术策略致力于建立“阀门样”的吻合口，即将食管末端由胃壁肌层所包绕 ADDIN KyMedRef2008REF:REF [31, 32]，其原理与胃底折叠术是相似的。这种方式主要适合于较短的食管切除术，即需要术后剩余有足够的的食管长度。虽然术后观察到抗返流作用明显，但是这种方式因对残余食管长度有严格的限制，而很难应用于标准食管癌切除手术的吻合中 ADDIN KyMedRef2008REF:REF [33]。而之后由Proctor等提出的“inkwell”的吻合方式同样因其高度复杂以及需要四排缝线来固定残余的食管而限制了其应用 ADDIN KyMedRef2008REF:REF [34]。之后Wara等 ADDIN KyMedRef2008REF:REF [35]进一步研究发现这种“阀门样”的吻合策略并不能有效可控制术后返流的发生。其原因可能与其吻合口在胸腔内位置较低，而同时大部分胃仍位于腹腔内(压力较大)有关。

与前述的复杂手术策略不同，一种简单的手术方式也曾被用来预防术后返流。这种方式仅仅将吻合口置于胃管前端的更低一点的位置，从而在近端形成一个约200ml囊袋样的缓冲区域即可。研究表明，这种方式能够有效预防术后返流，但具体机制还不明确。另外有证据表明一种嵌套式的吻合方式也能有效控制术后返流的发生，其机制类似于胃后壁的胃底折叠术。具体方式是，将胃壁套接在食管壁外侧全层或浆肌层缝合，从而在食管末端形成一段压力区域模仿食管下段括约肌的功能。Okada等在42名病人中运用了这种套接吻合技术，术后监测发现所用病人均未发生术后返流 ADDIN KyMedRef2008REF:REF [36]。在这项研究中，Okada等称在颈部吻合病例中这项吻合技术可以成功地预防术后返流的发生。

目前在食管癌手术中，结肠代食管术有着广泛的应用 ADDIN KyMedRef2008REF:REF [37]。其优点是，术后较少发生食管返流，并且在胃液和十二指肠液返流时能起到保护食管粘膜的作用。然而这项技术的使用有着严格的手术指征，并不能作为抗返流的常规手术。而且预防术后返流并非其主要的手术指征。

胃底折叠术是用来治疗胃食管返流的一项标准术式，但是其在食管切除术中却很少用来预防术后返流。具体手术方式是，将胃底折叠并环绕缝合在食管末端，从而形成一个单向“阀门”，有效预防胃食管返流的发生。Butterfield等首先报道了胃底折叠术成功运用于姑息性食管下段切除术后。而Boyd等进行了一项对照研究，在所有55例食管下段癌和近端胃癌切除术后的病人中，30例(实验组)加做了胃底折叠术形成一个长5cm的折叠区域，而另外25例(对照组)未做。结果发现，对照组有8例出现了术后返流的并发症，而实验组仅发生两例返流。然而在如今食管癌的外科治疗标准中，术中对食管的切除范围是有严格要求的，这使得很难有足够长的残余食管或残余胃来进行胃底折叠术，尤其是在Ivor–Lewis食管切除术中加做胃管成形术后无法在胃底进行折叠操作。尽管如此，我们仍然可以对折叠技术进行改良，使其用于预防术后返流。例如，将食管吻合口置于胃壁前面，使得胃管近端有足够的胃壁来形成一个360°的折叠区域。一项使用该改良手术方式的研究表明，这种折叠术使得术后返流得到了很好的控制。在33例病人中，14例在站立位和仰卧位均未表现出任何返流症状，仅有4例观察到有明显返流发生 ADDIN KyMedRef2008REF:REF [38]。Liedman等进行了一项随机对照试验，以检测胃底折叠式吻合的方式控制术后返流的效果。他们应用消化内镜和PH监测的手段监测患者术后胃食管返流的情况，结果表明在应用胃底折叠式吻合后术后返流的发生得到了明显的控制 ADDIN KyMedRef2008REF:REF [39]。

展望

术后食管返流的发生是食管癌部分食管切除术后的常见并发症，这一并发症的发生对患者术后的生活质量有着重要的影响。此外目前有大量证据表明术后食管返流还会导致残余食管发生一系列病理学改变，如返流性食管炎、Barrett食管、以及食管腺癌。尽管应用一些简单的策略可能有一定抗返流的作用，如尽可能多的将胃移出腹腔以及运用幽门引流术或者药物(红霉素)加强胃的排空能力等。但是以上方法的疗效并不确切。而某些手术策略虽然对控制术后返流有明显作用但因为往往只能在特定的吻合位点使用或者过于复杂而难以得到广泛应用。目前只有在吻合口进行改良的胃底折叠术，这一策略有望作为食管部分切除术后的抗返流策略得到推广。在初步的临床试验中证明，应用该策略能有效的控制术后胃食管返流，而且不受吻合口位置的限制。此外该类手术操作起来简单易行，也不会过多的延长手术时间。然而该项策略对于患者术后其它并发症的影响，以及期长期抗返流的效果仍有待进一步研究。