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冠心病是否用降脂药

标签:高血压 医学前沿 | 作者:刘蒲香 | 发表时间:2016-01-11 18:03:54

高胆固醇血症:心血管病的顶级杀手胆固醇本身是所有动物细胞的组成成分,也是固醇类激素的前体(这些激素包括性激素,以及影响糖代谢的激素,调节免疫系统的激素),因此不能说胆固醇本身是垃圾,是坏东西。实际上严重的低胆固醇血症会导致血管脆性增加,使出血风险增高,也会造成内分泌紊乱,免疫功能下降等问题(所以以前饥饿的年代脑出讶脑梗死还多,现在明显变少了)。胆固醇在血液中存在于脂蛋白中,其存在形式包括高密度脂蛋白胆固醇(HDL)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL)、极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL)几种。实际上真正产生问题的是过高的血胆固醇水平,尤其是低密度脂蛋白胆固醇。低密度脂蛋白胆固醇被氧化后会被血管内皮下的巨噬细胞吞噬,大量积累后就会造成形成粥样动脉和斑块形成。随着斑块的长大,血管腔会变得越来越小,造成供血不足。甚至可能因为斑块的破裂,造成局部血栓形成或血管夹层,导致心肌梗死,脑梗死等严重的心血管疾病。很多人都认为胆固醇是吃进去,这其实存在一定的误解。人体胆固醇大部分(一般认为60-70%)是人体自身合成的。因此即使控制饮食,血胆固醇水平一般只能下降10-25%。这也是为什么我会劝血胆固醇水平很高的人直接开始服用他汀,因为这种人单靠管住嘴迈开腿是无法让血胆固醇水平达标的。当然控制饮食加强锻炼还是值得去做的,毕竟还是能降低一部分血胆固醇,减少用药的需求。冠心病患者血脂正常还需要降脂吗?中国的心血管疾病发病率的飙升速度已经到了令人发指的程度。冠心病作为其中最有影响力的疾病,也日益受到大家关注。尤其是当一个个明星名人领导都因为冠心病引起的心肌梗死而倒下后,广大群众对冠心病更有了感性认识。于是很多人开始在诊断冠心病后服用抗栓药物(如阿司匹林)和七七八八的中成药。但有一种药物的使用却被很多冠心病患者所忽视,那就是他汀类降脂药物。这其中有很大一部分人是因为自己的血脂已经正常,就停用了他汀。在他们的眼里,他汀就是降血脂的,血脂正常为什么不能停。但几乎所有心血管内科的专家们都会建议冠心病人坚持服用他汀,即使血脂已经很好了。要解释为什么不能停他汀,就要讲一讲冠心病的一些发病机理和他汀在其中到底做了什么。冠心病一般是指冠状动脉粥样硬化性心脏病,是给心脏自己供血的冠状动脉内壁长出了斑块。这些斑块的生成和长大都和胆固醇密切相关,可以说胆固醇就是建造粥样斑块的原材料,因此降低血液中的胆固醇可以抑制斑块的生长。还没有那么简单。冠心病家族中的头号杀手——心肌梗死大家并不陌生。但很多人都认为心肌梗死就是粥样斑块慢慢长大然后堵住血管造成。非也!事实上,绝大多数心肌梗死的病理生理机制是因为斑块破裂,诱发急性血栓形成堵塞了冠脉,而并非斑块慢慢长大堵住血管造成的。那斑块为什么会破裂?这里面的原因多种多样,但其中有两点很重要:第一、粥样斑块中脂质核心大,斑块的纤维帽太薄,变成了馅大皮薄的饺子,就很容易破裂;第二、粥样斑块有炎症反应,破坏了纤维帽的稳定性。而这两点恰恰是他汀类降脂药物保护冠心病的重要机理。说到这里,我想大家也应该明白他汀类降脂药物不仅仅是降脂那么简单了吧。实际上心血管内科医生说他汀类药物的作用时会说它是一种调脂稳定斑块的药物,是一个多面手。因此明确有冠心病,尤其是不稳定心绞痛,斑块负荷重,又过心肌梗死的患者,或者伴有糖尿病的患者,都应该遵医嘱坚持服用他汀。作为医生,我们真心希望大家的冠心病能够趋于稳定,少出现几个心肌梗死。常用的降脂药物——他汀类他汀不是一个药物,而是一类药物的统称。此类药物可使细胞内胆固醇合成减少,从而反馈性刺激细胞膜表面(主要为肝细胞)低密度脂蛋白受体数量和活性增加、使血清胆固醇清除增加、水平降低。他汀还可抑制肝脏合成载脂蛋白B- 100,从而减少富含甘油三酯AV、脂蛋白的合成和分泌。因此他汀可独立于饮食控制起到良好的降低血胆固醇效果。他汀分为天然化合物(如洛伐他丁、辛伐他汀、普伐他汀、美伐他汀)和完全人工合成化合物(如氟伐他汀、阿托伐他汀、西立伐他汀、罗伐他汀、、瑞舒伐他汀、pitavastatin)。目前为止并没有发现天然的和人工合成的他汀有什么大的差异。因此并不要迷信所谓的天然他汀。降脂才是硬道理。他汀之所以能够称霸降脂世界,是因为它有几十项大型的临床试验,这些试验结果充分表明他汀在动脉粥样硬化疾病领域巨大且不可动摇的地位,。它是目前证据最充分,疗效最明确的降脂药物家族,能够显著降低心肌梗死,心源性死亡,脑卒中等,因此被目前所有的心脑血管疾病指南和专家共识说推荐。几乎成为大多数缺血性心脑血管疾病患者的标准药物。


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刘蒲香

主任医师 教授

山东省肿瘤医院

内科

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