双侧球囊扩张椎体成形术治疗中壮年脊柱骨折的临床价值探讨
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摘要:目的:观察球囊扩张椎体成形术在治疗中壮年胸腰椎骨折的临床价值.方法:3641椎年龄在45-70岁的中壮年无神经根症状及椎管变形脊髓受压但伴有剧烈的腰背疼痛的外伤后胸腰椎压缩性骨折患者, 在硬膜外麻醉下行双侧经皮球囊扩张椎体成形术,观察疼痛缓解及影像学改变情况.结果: 所有患者疼痛均得到消失或明显缓解,10级疼痛方法分级,疼痛减轻程度由原来的6-9级降至1- 3,没有出现脊髓及神经根刺激症状,椎体压缩高度由术前平均65%降为术后平均19%.结论: 双侧球囊扩张椎体成形术治疗中壮年胸腰椎骨折不仅可缓解疼痛、减少卧床时间,改善生活质量,更重要的是能平衡稳定椎体,恢复椎体高度,较开放手术具损伤小痛苦少安全廉价,恢复快并发症少的优点

关键词:球囊扩张椎体成形术  中壮年  胸腰椎骨折

球囊扩张椎体成形术是脊柱外科领域的一项微创技术, 旨在影象引导下经皮经球囊扩张后注入凝固性材料用以治疗椎体骨折和溶骨性骨肿瘤引起的疼痛和功能障碍,达到早期下床活动,改善生活质量的目的.20056月我科利用该方法治疗中壮年胸腰椎骨折3641个椎体,6个月以上随访,效果满意,报告如下:

临床资料:

本组36,17,19,年龄45-70,平均57,41个椎体,T113,T1210,L121,L24,L31,L42,均为外伤所致,按照Denis分型,压缩性骨折波及上下终板(A)1,上终板骨折(B)13,下终板骨折(C)3,中部骨折(D)16,爆裂性骨折(B)3,均无下肢神经根症状及大小便障碍,CTMRI提示无椎管变形及脊髓受压,椎体后缘骨质比较完整,无骨片突入椎管,均主诉为剧烈的腰背疼痛,不能翻身,止痛药效果差,影响饮食和睡眠

治疗方法:

均在硬膜外麻醉下取俯卧位,先行过伸牵引复位,透视满意后行双侧经皮球囊扩张椎体成形术, 注射材料为聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥,手术时间为伤后2-18,平均7.5,C臂机监测下经椎弓根入路用双斜面穿刺针在双侧同时进行穿刺,靶点位于病椎椎体高度的1/2,正位在不超过椎弓根的内侧,侧位在椎体的前中1/3,先行造影剂球囊扩张,边逐渐加压扩张边观察椎体抬高情况及球囊位置,一般一侧扩张2-4ml,确保位于椎体的前中部,不穿过终板,再注入等容积的拨丝期骨水泥,同时动态观察其弥散及流动情况.

治疗结果:

本组所有患者疼痛均得到消失或明显缓解,10级疼痛方法分级(VAS),疼痛减轻程度由原来的6-9级降至1- 3,没有出现脊髓及神经根刺激症状,椎体压缩高度由术前平均65%降为术后平均19%,后凸角度由术前平均240降为术后平均80,术后6个月未见伤椎高度及后凸角度明显丢失,未诉伤椎处疼痛加重或复发。1例出现疼痛加重,在术后8小时缓解,1例出现术中一过性血压下降,对症处理后恢复平稳

讨论:

1.对于中壮年的外伤性胸腰椎骨折,特别是压缩超过1/3而脊髓及神经根性症状不明显的患者,是采取积极的手术复位内固定以矫正畸形防止后凸加重和继发脊髓神经损伤,还是通过非手术保守康复治疗,临床上一直是个两难的选择[1],特别是对于那些腰背疼痛明显已经影响生活的患者,由于有较大一部分尚在工作岗位或需要一定的体力劳动,尽早恢复原工作且无后遗之忧,是这部分患者的迫切要求, 经皮椎体成形术在治疗老年性骨质疏松性压缩性骨折已经获得了良好的疗效[2], 虽然治疗机制目前尚不十分清楚,一般认为可能是骨水泥的结构性充填起到了加固椎体的作用,防止椎体的进一步压缩,有效治疗微小骨折引起的疼痛;骨水泥承担了相当部分轴向应力,从而减少了对椎体内神经的刺激;骨水泥反应的热效应也导致椎体内部与其周围神经组织变性甚至坏死,使神经对疼痛的敏感性降低或消失; 因此它对骨水泥的注射量,椎体高度的恢复以及椎体两侧充填平衡并无过高的要求, 即使骨水泥穿过终板漏入椎间盘但也并不影响疼痛缓解。但是与骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折不同,由于中壮年患者特殊的年龄特征外伤机制和骨折类型, 治疗目的已不仅仅是缓解疼痛、减少卧床时间,改善生活质量,更重要的应该是平衡稳定椎体,尽量恢复椎体高度,追求更少的并发症和更好的远期疗效

2.中壮年患者尚无严重的骨质疏松,外伤又大多为较为严重的垂直或旋转暴力,很大一部分系爆裂性骨折,椎体的前后缘和侧方以及上下终板已失去完整, 应用单纯的经皮成形术极易导致骨水泥渗漏,有报道发生率高达60% ,虽一般不会导致严重并发症[2],但是一旦渗漏入椎管可能即是灾难性的后果。通常骨水泥外漏的部位主要有:硬膜外、椎间孔、椎间盘、椎旁软组织以及椎静脉丛;骨水泥漏入椎间孔及硬膜外,其热损伤、机械性占位可以损伤脊髓、神经根、硬膜囊,引起神经根损伤、脊髓压迫导致严重的并发症,而注射骨水泥前先行球囊扩张不仅可以在体位复位恢复椎体前缘空间的基础上使终板向上下安全延伸,从而进一步恢复椎体到满意高度,还可以使球囊周围的爆裂粉碎的小骨片靠拢压实,形成一层固态屏障阻止骨水泥的渗漏,双侧同时穿刺成功后交替球囊扩张,由于球囊内造影剂可以动态观察扩张的位置和容积,不仅可以平衡控制两侧扩张的程度, 清楚看到植入骨水泥的部位,使填充部位和剂量更加对称精确, 还可以引流椎体内血肿和出血,减缓椎体内压力的增加,明显减少并发症的发生。

3. 脊柱的后伸可以部分恢复椎体的高度和脊柱后凸,有报道[3]单纯俯卧位即可使脊柱后凸角增加3.70-8.20,椎体前壁高度增加19%,椎体中间高度增加16%,而在动态纠正畸形姿势的基础上,球囊扩张还可以使椎体的后凸角降低50%,椎体前边缘高度增加20%.体位复位是通过完整的前纵韧带紧张牵伸,使脊柱前柱和上下终板复位,虽然此时椎体内被挤压破坏的骨小梁并未完全复位,但伤椎已变成中间存在较大空隙而高度基本恢复的蛋壳样椎体,有利于穿刺针的准确定位和球囊的充分扩张. 本组患者全部采用麻醉下先过伸位牵引再改俯卧位操作,C臂机观察椎体已经明显变化,椎体前缘高度恢复到80%以上,而手术结束后有85%患者压缩椎体得到了完全复位.

4.掌握骨水泥注射的最佳时机和推注速度是防止渗漏的关键,应掌握先慢后快先稀后稠的原则,在开始注射时,应将针注射口退至椎体的中心部位,缓慢推入注射总量的1/4-1/3拉丝早期骨水泥,待拉丝后期再稍快注入剩余部分,前者因流动性好沿压力低区域移动,即停留在最易渗漏的部位,但因量少而且注射缓慢亦不易整体流注,可在扩张空间内壁形成堵塞栓子,以有利于后者在大量快速注射时可安全地充填,扩张和固化

5. 实验研究和临床报告表明,骨水泥单体具有的细胞毒性,可能引起组织的充血、水肿、坏死和微血栓,故可能会引起血液动力学的改变,另外,聚合物的放热反应对椎体感觉神经末梢刺激也可因神经反射引起血压降低。而疼痛加重则可能是由于骨水泥渗漏或手术椎体局部血肿造成的对周围神经的压迫以及局部压力过高所致。疼痛一般呈自限性,数小时后即可自行消退。因此对于中壮年的爆裂性骨折,必须认真地进行术前的影像学分型和评估,明确上下终板及中柱的完整性和后纵韧带的损伤情况,术中应尽量减少穿刺次数,提高穿刺成功率,交替扩张和注射有利于椎体内引流和减压,持续透视动态掌握球囊扩张情况和骨块的位移以及骨水泥的流注,密切观察患者生命体征变化和反应,并且术后及时对穿刺部位进行压迫,可以减少局部血肿的发生。

6. 尽管作为脊柱外科领域的一项微创介入治疗技术,它具有痛苦少,损伤小,疼痛缓解率高,镇痛起效快,花费低等诸多优势,但有文献[4]报道骨质疏松性胸腰椎骨折椎体经骨水泥强化后有继发性骨折增加,而且与被治疗椎体相邻的椎体出现骨折的时间早于非临近的椎体,这些新骨折多出现在术后1-3个月,发生率高达12.5-52%,本组中壮年病例在随访中统计,术后即刻与术后六月的椎体前缘高度和椎体后凸角度无明显变化,分析原因可能是本组手术更注重恢复椎体前缘高度,强调纠正脊柱的后凸角度,从而维持了脊柱的正常生理弧度.因为胸腰椎骨折后稧形改变导致脊柱后凸畸形使生理性的压力负荷前移,增加了椎体前侧皮质骨的应变,增加了相邻椎体产生的额外的弯曲力矩[5],从这个意义上来说,利用球囊扩张椎体成形技术治疗中壮年的胸腰椎压缩性骨折可能比应用于老年骨质疏松性骨折具有更好的远期疗效

参考文献:

1.  Thomas KC,  Bailey CS, Dvorak MF, et al.Comparison of operative and nonoperative treatment for thoracolumbar burst fractures in patients without neurological deficit:a systematic review. J Neurosurg Spine.2006,4:351-358

2.  周云,章洪喜,唐天驷,.椎体成形术治疗胸腰椎骨折的研究进展.中国骨伤,2006,12:760-762

3.  Voggenreiter G. Balloon kyphoplasty is effective in deformity correction of osteoporotic vertebral compression fractures. Spine,2005,30:2806-2812

4.  Trout AT, Kallmes DF, Kaufmann KJ. New fractures after vertbroplasty:adjacent fractures occure significantly sooner.  AJNR Am J Neuroradiol,2006,27:217-223

5.  Kayanja MM, Ferrara LA, Lieberman IH. Distribution of anterior cortical shear strain after a thoracic wedge compression fracture.  Spine J ,2004,4:76-87

此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!
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