随着人们生活水平的提高，医疗卫生保障制度的完善，人类寿命的延长，我国老龄化程度越来越高。肢体动脉硬化闭塞症(arterial sclerosis occlusion,ASO)的发生率也有逐年上升的趋势，治疗上比较困难。如果是合并糖尿病的病人，其远端血管闭塞的范围常常更加广泛，更加严重，如果治疗不及时或者方法不得当，多在短时间内发展成严重的肢体缺血而面临截肢的风险。我科自2012年12月至2013年12月，采用中药配合微球囊经皮血管腔内成形术(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)治疗ASO患者膝下小动脉闭塞性病变23例29条肢体，疗效满意，现总结如下。

临床资料

1　一般资料

23例患者共有29条肢体。其中男性15例，女性8例。年龄59～73岁，平均 65.3岁。其中合并Ⅱ型糖尿病6例，占26%。按Fontaine分期，Ⅲ期19例25条肢体，占82.6%，Ⅳ期4例4条肢体，占17.4%，其中足部溃疡3例3条肢体，足趾坏疽1例1条肢体。术前ABI平均0.22。CTA显示：膝下3支血管全部闭塞者有7例10条肢体，2支闭塞1支部分闭塞或多节段狭窄者13例16条肢体，1支闭塞，2支部分闭塞或多节段狭窄3例3条肢体。

2　治疗方法

2.1　中药采用通脉活血汤(药物组成：黄芪　当归　丹参　赤芍　穿山甲　鸡血藤 陈皮 甘草)，每日一付水煎服，分早晚2次服，连服8周，在治疗期间，患者合并有高血压者同时服用降压药，合并糖尿病者服用降糖药物，有感染溃疡者应用抗生素及局部清洁换药。

2.2　局麻下同侧股动脉顺行穿刺，成功后再分段动脉造影确定病变范围及治疗方案。全身肝素化后，将导丝通过合适的导管做支撑缓慢旋转向前推进以通过病变段血管到达足部动脉。导丝置入成功后，随即导入微球囊，球囊直径1.5～3mm，长度10～12cm。球囊覆盖病变后，使用压力泵逐渐加压扩张，通常以8～10atm的压力维持2～3分钟可取得较好效果。如果狭窄解决不理想的话，可以再次扩张。其中有9条股浅动脉病变者同时行PTA治疗。

3 结果

29条患肢中，有3条患肢因病变血管闭塞段较长，导丝无法通过，只能开通了部分血管，其中1例患者静息痛得到缓解。另2例行自体大隐静脉倒置股浅-胫后动脉转流术后，足部循环得到改善，足趾处溃疡或坏疽得到控制，其中1例伤口行点状植皮术愈合，另1例行足趾远端截肢缝合后一期愈合。其余26条肢体中至少有一支膝下动脉全程开通并有直接血流到达足部。手术成功的26条患肢中20条肢体症状缓解，占76.92%;症状减轻6例，占23.07%。术后测得ABI约为0.56，有显著提高。

本组病例无死亡，手术成功的26条肢体及未成功的改用其他方法治疗的3例患者进行随访，本组随防率100%，随访3～24个月，随访中有4例病人分别于术后9个月、15个月复发行第二次PTA，其他病人的病情都比较好，没有加重及复发现象。

4 讨论

4.1 当前ASO和它引起的严重的肢体缺血在临床上是一种较为常见的疾病，至今还没有根治的方法，通常以血管转流和PTA为主。由于ASO常发生在膝下的小动脉且病变广泛，致使远端流出道闭塞，尤其是糖尿病病人更加突出。再加上ASO多发生于伴有心脑血管疾病的老年患者，内科并发症较多，各脏器功能较差，很难耐受外科手术的创伤。而PTA做为微创的治疗方法，避免了较高的诱发心脑血管突发事件的风险，住院周期大大缩短，可以重复操作，并且对那些远端没有流出道的病人优点更多。近来随着介入技术的不断高和介入材料的不断的完善和更新，特点是小口径球囊(直径≤3mm)的问世，使膝下小动脉的PTA治疗更加得心应手，并取得了较为满意的效果。

行下肢PTA时，有时由于病变较为严重，很难顺利地一下成功，作为临床医生，我们除要具备基本技术外，还要有足够的耐心也是非常重要的。切忌采用粗暴的动作，以免造成血管壁的损伤或形成动脉夹层。同时要时刻记住，作为我们血管科的医生，不能只会介入，应该采用多种手段，综合治疗。本组病人介入没有成功的病人，我们采取中药和外科手术转流等综合的方法，也取得很好的效果，没有出现截肢病例。我们在行膝下动脉PTA时，开通胫前或胫后动脉对改善足部的血液供应，纠正缺血有重要的临床意义。对胫前和胫后动脉均无法开通者，有时能够开通腓动脉也可有效改善临床症状。

介入之后的血栓形成和再狭窄，一直是困扰我们的严重问题。通常进行抗血小板、抗凝血治疗，但这样其远期通畅率也是有限的。我们在此基础上，配合应用中药通脉活血汤加减进行治疗，对于动脉硬化闭塞症的脾肾阳虚血瘀型本方选用黄芪以补脾益气生津，补后天养先天为君药;丹参、赤芍活血化瘀，当归、鸡血藤活血而补血通络为之臣药;陈皮以理气健脾、益血生化之源，穿山甲能宣通脏腑、疏通经络、透达关窍，并有活血祛瘀通络之功效为之佐药，甘草为使，调和诸药，诸药合用共奏健脾温肾、补气升阳、养血化瘀通络之功效。

现代研究认为，黄芪有扩张血管和增强免疫的作用，并且有一定降血糖和利尿的作用。当归有抗血小板粘附、聚集和释放，并有延长凝血酶原时间和抑制血栓形成的作用，对心血管有扩张冠状动脉血流量和抗心律失常的作用。山甲有止血和促进伤口尽快愈合的作用。赤芍有扩张血管和增加冠脉血流量，保护缺血心肌，抑制血小板的聚集、延长凝血酶原时间和抗血栓形成的作用，并且有定的抑菌和镇静作用。鸡血藤有增强能量代谢和合成代谢，促进水及氯化物的排泄的作用。这样可以有效的防止介入后血栓形成，防止动脉硬化加重，大大促进了血管的通畅率。本组病例我们采用这种综合的治疗方法，随防观察疗效满意。