“知为针者信其左”在针刀临床中的重要指导作用

刘福水，肖红，郭长青

(1.北京中医药大学针灸推拿学院，北京 100029;2.江西中医学院，南昌 330004)

摘要：押手参与针刀操作全程，其在针刀操作中的作用不可替代。押手的作用可以归纳为：准确定位针刀施术点;避免损伤神经、血管和重要脏器;减轻进针痛感，实现“微痛针刀”，提高患者依丛性等。“知为针者信其左”这一针刺原则在针刀临床中有重要的指导作用，重视押手的作用对确保针刀疗法的安全和疗效有重要意义，临床针刀医生应高度重视。

关键词：知为针者信其左;针刀;双手协同;押手;左手

The role of left hand in acuptomoy therapy

LIU Fu-shui1,2, XIAO Hong1, GUO Chang-qing1

(1.School of Acupuncture-Moxibustion and Tuina, Beijing University of Chinese Medicine, Beijing, 100029; 2.Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine, Nanchang, 330004)

Abstract: The left hand participates in all the procedures of acupotomy therapy, and the role of left hand is irreplaceablein the manipulations of acuptomoy therapy. The functions of left hand can be summarized as follows: locating target points of acuptomoy therapycorrectly; avoiding injuries of blood vessels, nerves and internal organs; relieving pain caused by INSERTing acuptome.The left hand plays an important role in safety and effectiveness of acuptomoy therapy, and it should be paid more attention by doctors in practice of acuptomoy therapy.

Key words: Zhi Wei Zhen Zhe Xin Qi Zuo; Acupotomy; Conjoined manipulation of both hands; Left hand

“知为针者信其左”出自《难经·七十八难》。原文曰:“知为针者信其左，不知为针者信其右，当刺之时，必先以左手压按所针荥俞之处，弹而努之，爪而下之，其气之来，如动脉之状，顺针而刺之。”意思说的是知晓针术的人重视押手即左手的作用，不知晓针术的人只信赖刺手即右手的作用，强调了双手协作在针刺中的重要性。《灵枢·九针十二原》“右主推之，左主持而御之”即明确规定了双手协作的针刺原则。针刀医学是在针灸学的基础上结合现代医学而发展形成的一门新学科。针刀疗法在治疗器械、理论依据和治疗方法等方面都来源于传统针灸学[1]。“知为针者信其左”这一针刺原则在针刀临床中同样具有重要的指导意义。针刀医学的实质是非直视下的微创手术操作[2]，器械为类似“针”的“刀”，这决定了押手在针刀操作中的重要性，在提高针刀疗法安全性和疗效方面有着不可替代的作用。对此，笔者在临床中深刻体会到押手是针刀疗法成败及是否有效的关键所在。

1 针刀操作中常用的押手法

1.1 单指押手法 用左手拇指定位后，用指尖按压。适用于一般部位的操作，此外在要避开神经、血管等重要脏器的部位上操作。如肩胛骨喙突、腕管等处需用左手拇指推开神经血管，或需在骨面上操作的情况下，如松解背部菱形肌时，需在肋骨面上操作以避免刺入胸腔，左手拇指触诊确定肋骨骨面并指甲切压，针刀刀口线与左手拇指指甲面平行缓缓刺入，待抵达骨面行针刀松解操作。

1.2 双指押手法 用左手拇指、食指夹持针刀，或双指提捏固定需针刀松解的肌肉或病理性反应物如条索、硬结等。适用于长针刀操作，以及针刀松解危险部位的肌肉和病理性反应物如条索、硬结等。

2 押手参与针刀操作全程

针刀进针四步规程是针刀手术在刺入时必须遵守的四个步骤，即定点、定向、加压分离、刺入[3]。在针刀教材描述中，定点是进针前用紫药水描记号，定向、加压分离和刺入三步均由右手持针刀完成。但针刀临床实践中并非如此，临床上定点、定向、加压分离三步均应由押手单独完成，刺入这一步由押手协同刺手完成，这样操作更安全，更符合临床实际。第一步定点用押手拇指指尖按压，这一步不能因为有体表记号定位而省略，因为体位的稍许改变就引起针刀目标点深层结构和皮肤相对位置的移动。第二步定向用押手拇指指甲面而不是刀口线，使指甲面与大血管、神经及肌肉纤维走向平行。第三步加压分离，教材中描述的加压分离是用刀口线在皮肤上加压而不刺入达到皮下血管神经的分离，这与实际操作有出入。因为锋利的刀口线稍许加压便可刺入皮下，没等分离即伤及血管和神经。笔者在临床上第三步加压分离由押手拇指指甲用力切压皮肤，真正做到分离皮下血管和神经。指甲加压分离可以更好地将皮下大血管和神经分离，因为指下感是刀口线加压分离所没有的，充分利用押手拇指感知指下动脉搏动、条索状神经，或根据患者因触压产生的麻木触电感判断神经的位置。第四步刺入由右手持针刀，针刀体与指甲面平行，刀口线沿着押手拇指指甲切迹处刺入皮下。针刀进针四步规程中，押手独立完成前三步，协同完成第四步，这提高了操作的准确性和安全性。针刀刺入皮下后的针刀手法操作中，押手的协同能更好的控刀，使针刀切割、剥离等手法适度，松解病灶而不伤及正常组织。针刀术毕，押手立即按压刀口处防止出血。

3 减轻进针痛感，实现“微痛针刀”，提高患者依从性

一般情况下针刀治疗无需麻醉，针刀医学创始人朱汉章教授所著的《针刀医学原理》[4]和新世纪全国高等中医药院校创新教材《针刀医学》[3]均未介绍针刀术前需要麻醉，朱教授在针刀治疗时一般不使用麻醉，他强调患者的针感和医者的手感。针刀正常的针感为酸胀，而疼痛、麻木和触电为异常感觉，提示针刀触碰到血管和神经，需调转刀口方向。在没有麻醉的情况下，医者应努力减轻和消除针刀痛感，进针前押手的揣压可以提高患者进针处对痛感的耐受，减轻进针痛感，提高患者的依从性。另外双手协调配合，使得进针速度加快，刺激皮肤的时间缩短，对皮肤神经末梢刺激程度小，也能够起到减轻疼痛的作用。这也是有学者提出的实现“无痛针刀”的方法之一。

4 押手是针刀操作安全和疗效的重要保障

4.1 准确定位针刀施术点 针刀操作要求医生对人体解剖结构有深刻的认识，能够通过体表或体内的标志性结构判断目标位置和危险结构，这主要通过押手的触诊来实现。押手定位作用分术前定位和术中定位，术前定位如“揣”、“摸”、“按”、“压”，确定痛点及病理反应物如条索、硬结等。术中需押手固定针刀施术点后，才行针刀松解操作，这是十分重要的环节。针刀的主要适应症为经筋病范畴，施术点选取原则为“以痛为腧”，一般为经筋病阿是穴，包括肌肉、韧带等软组织的应力集中点，人体功能活动的应力集中点，相关起协同或拮抗作用肌肉、韧带的起止点、肌腹、腱鞘、脂肪垫、滑囊、滑车、籽骨等，神经出口处和肌筋膜附着处[5]。针刀施术点的准确定位和固定是针刀治疗取得疗效的前提。如肱二头肌长头肌腱炎，针刀必须松解横跨于肱骨结节间沟上方的肱骨横韧带，押手必须定位和固定住结节间沟这一狭小区域。若针刀施术点偏离病灶点，针刀操作不仅不能起到治疗作用反而伤及正常组织。

4.2 避免损伤神经、血管和重要器官 通常情况下，针刀治疗为非直视下操作，医生不能直接看到患者体内病变组织的结构。但要想保证针刀治疗的安全和有效，针刀治疗时定位必须准确，既要保证对病变组织进行准确的松解，又要保证避免对重要神经和血管的损伤，因此需要通过体表可见或者可触及的解剖学标志判断体内结构，这主要通过押手的触诊来协助完成。此外，良好的控刀技能是保证安全有效完成针刀操作的关键所在。针刀刺入的深度，所经过的路线、层次，达到的体内标志，恰当的切开、剥离的深度和幅度都由控刀技能来实现。押手的参与是控刀的重要环节。如在胸背腰等部位行针刀治疗，需避免针刀误入胸腔和腹腔以及损伤肺、肾、心、肝等内脏。如第三腰椎横突综合征松解横突尖时，押手由竖脊肌外缘向内侧摸索到骨性硬结即为横突尖，押手拇指在外，刺手由内刺入横突尖，确保针刀不刺入横突尖外侧进入腹腔。临床上肱二头肌短头附着点松解时，针刀需在肩胛骨喙突骨面上操作，喙突点很小(面积不足1平方厘米)且喙突紧贴胸腔，附近有重更的腋动脉、腋静脉和臂丛神经，属高危区域。喙突点的松解如果不确保在骨面上操作，不仅不能彻底松解肱二头肌短头附着点，也很有可能误入胸腔或损伤附近重要的血管和神经发生严重医疗事故。

综上所述，押手参与针刀操作的全过程，其作用是准确定位针刀施术点，避免损伤神经、血管和重要器官，减轻进针痛感，提高患者依从性等。“知为针者信其左”这一针刺原则在针刀临床中有重要的指导作用，是针刀操作安全和疗效的重要保障。临床针刀医生应高度重视押手的重要性，方可做到针刀松解层次准确、安全有效，达到《素问·刺齐论》所载“刺骨者无伤筋，刺筋者无伤肉，刺肉者无伤脉，刺脉者无伤皮，刺皮者无伤肉，刺肉者无伤筋，刺筋者无伤骨”之良效。

参 考 文 献

[1] 张义,郭长青.浅析针刀疗法与中医学的关系[J].江苏中医药,2010,42(5):3-5

[2] 张义,郭长青.针刀医学的学科属性[J].中国组织工程研究与临床康复,2010, 14(28):5297-5300

[3] 朱汉章.针刀医学[M].北京:中国中医药出版社,2004.3

[4] 朱汉章.针刀医学原理[M].北京:人民卫生出版社,2002.4

[5] 郭长青,刘乃刚.经筋病阿是穴分部特点探析[J].中国中医基础医学杂志,2011,17(8):899-900