瘙痒的检查包括哪些方面

瘙痒的检查

1.1 瘙痒病人的病史采集

准确的病史,临床检查和实验室检查与影像学诊断在瘙痒的诊断中都非常重要。对瘙痒程度,起病情况,病程,瘙痒性质(灼热感、疼痛感、叮咬感、针刺感),地域因素以及诱发因素(如:体力活动,接触水与否,自身关注程度)都应当进行评估。应该仔细询问病人,因为这能够决定重要的鉴别诊断,特别注意时间与事件或之前事件的关系(例如:哮喘发作前的颈部的前驱瘙痒,沐浴后的瘙痒)。询问病人为减轻或控制瘙痒所采用的自行治疗措施,如沐浴或使用刷子其他东西也很重要。这可以解释临床的惊人的发现,例如被称为“蝴蝶征”的后背中间区域无继发皮损,表明患者难以用手触及到并搔抓这个部位。

准确询问病史,包括原有疾病,手术史,过敏史,用药史,非处方药物用药史,目前及以往对瘙痒及过敏的治疗和处置。用药史包括目前应用和以往(至少1年内)使用过的药物,例如羟乙基淀粉,阿片类药物及输血史。一项研究表明,在住院病人的随访中,药物引起的没有皮疹的瘙痒占皮肤不良反应的5%,而皮肤不良反应发生在3%的病人中。在怀孕期间,平均应用3~8种药物,部分为自行服用,部分为医生开具的处方药。严重的瘙痒能够导致很严重的心理障碍。医生不应该低估瘙痒引起的心理障碍,并应随时记录病人的心理障碍。慢性瘙痒会导致生活质量的下降,行为或调节功能障碍,逃避社会生活和工作。对于这种情形,心理辅导是必需的。与此相反,慢性瘙痒或搔抓引起的皮疹包括自残引起的皮疹,可由如寄生虫病妄想症等精神疾病所致,这类瘙痒需要进行相关精神疾病检查及必要的治疗。如果没有进行相关精神疾病的检查,仅仅由心理或精神疾病引起的皮肤瘙痒的诊断是不能成立的。

经过准确询问病史,临床诊断和检查会更容易些。当涉及到多个家庭成员时,应当考虑疥疮或其他寄生虫病。瘙痒与特殊的活动之间关系很重要,体力活动时发生的瘙痒类似于胆碱能性瘙痒。沐浴后皮肤寒冷引起的瘙痒为水源性瘙痒或红细胞增多症的表现。夜间发作的全身性瘙痒与寒冷、劳累、疲倦和B症状(体重减轻、发热和盗汗)有关。这种瘙痒可能是恶性肿瘤的一个迹象,如霍奇金淋巴瘤。心理或躯体性瘙痒很少影响病人的睡眠,而大多数瘙痒性疾病能够影响病人睡眠。季节性瘙痒通常被称为“冬季瘙痒”,绝大多数代表着由老年人的干燥性湿疹引起。

表1.1 不明原因的慢性瘙痒病人的实验室和辅助检查

最初的实验室检查 红细胞沉降率

全血细胞计数和白细胞分类计数

钙磷

肌酐(年纪大的病人中的尿素)

转氨酶,碱性磷酸酶,胆红素,肝炎血清学

蛋白,血糖(糖化血红蛋白),

促甲状腺激素(TSH)

前列腺特异性抗原(PSA)

铁,转铁蛋白,铁蛋白,维生素B12,叶酸,铅

肾功能

大便潜血试验

大便寄生虫及卵的检查(肛门瘙痒的病人需查蠕虫)

皮肤活检(组织学,免疫荧光,电镜)

最初的器械检查 胸片,腹部和淋巴结的超声检查

依据病史,症状及 蛋白电泳(如果需要进行副蛋白电泳)

之前的检查所进行 IgM,抗核抗体(ANA),抗线粒体抗体

进一步检查, (AMA),非直接免疫荧光,抗麦醇溶蛋白,抗谷氨酰胺转氨酶抗体,

钠,钾,甲状旁腺素,卟啉

HIV

类胰蛋白酶,尿中排泄的5-羟基吲哚乙酸,肥大细胞代谢产物

肌酐清除率,

细菌和真菌染色,

疥螨检查,

过敏性诊断:总IgE,化妆品的过敏测试,斑贴试验,变应原检测(例如药品,添加剂)

进一步的器械检查 疑似病例:CT,MR,骨髓活检,内窥镜检查

神经疾病的病例:神经病学检查,MR,胸片(颈肋),

水源性瘙痒:乳糖不耐受试验

病人的共同治疗 内科,神经病学,泌尿科,妇科,儿科

(症状和体征相关) 心身医学,精神病学

1.2 瘙痒病人的临床检查

病人的检查包括对全身皮肤彻底的检查,包括粘膜,头皮,毛发,指甲及肛门生殖器部位(表1.1)。原发性和继发性皮疹应该被区分开来。原发性皮损包括红斑、风团、丘疹、结节、大水疱、小水疱和脓疱。继发性皮损表现为表皮剥脱、浸润、坏死、溃疡和抓痕、萎缩、瘢痕、色素沉着和色素减退。这些表现几乎均由搔抓引起。皮损的形态,分布特征,皮肤颜色,苔藓化和干燥都应被仔细的排除。对系统性疾病中的任何皮肤表现都应进行评估。根据临床经验,人为搔抓在儿童中尤为显著。全面的体格检查应当包括:肝脏、脾脏、淋巴结和骨盆及直肠的触诊。不能推断全身性瘙痒与恶性肿瘤有显著地相关性。全身性瘙痒可以在恶性肿瘤发病之前存在数年。应当记住,如果起初没有找到瘙痒的病因,建议对病人进行周期性评估。

瘙痒病人如果有有助于预测可能为系统性疾病病因的特征,将对临床医生很有帮助。之前有研究表明,没有临床特征能帮助临床医生将高风险病人分类。继发性皮损的分布和类型为潜在的病因提供线索。根据一项研究表明,与由皮肤疾病引起的瘙痒相比,系统性疾病的病人年纪较大,有傍晚及夜间间断性瘙痒,且有更多的伴随的不适主诉,例如:失眠,无力和头晕。由皮肤病引起的全身性瘙痒比系统性疾病引起的全身性瘙痒更常见。与皮肤疾病无关的妊娠期瘙痒包括妊娠特异性皮肤病以及无任何皮疹可发生伴或不伴胆汁淤积型黄疸(表1.2)。这可能与临床黄疸相关。没有明确的术语来描述。一些作者把它们称为妊娠瘙痒和妊娠肝内胆汁淤积。二者可能引起搔抓,导致例如丘疹、结节,表皮剥脱和结痂。有人提出具有特应性体质的妊娠瘙痒女性可出现妊娠痒疹。

表1.2 与皮肤疾病不相关的妊娠瘙痒

妊娠

皮肤病 发生

频率 病因和实验室检查 胎儿

风险 瘙痒部位

妊娠瘙痒(不伴胆汁淤积) 每月

1次 不明,胆汁酸增加和由于前列腺素瘙痒阈值下降,

肝功能正常 无 全身

妊娠瘙痒(伴胆汁淤积) 每月2、3次 不明,遗传倾向,胆管和肝细胞改变,胆汁酸、转氨酶、碱性磷酸酶、胆固醇及脂质增加 有 全身的,尤其是手足,夜间恶化

妊娠痒疹 可能在早晚发生 不明(特应性?) 无 四肢末端伸侧

1.3 瘙痒的记录和测量

瘙痒没有标准和普遍认可的记录方法。瘙痒感是主观的,随着体内外的因素如疲劳,焦虑,压力或压抑而变化。瘙痒的程度可以利用问卷调查或不同的标准来评估。这些方法尚未被纳入临床常规,目前主要应用于试验研究中。

提供给临床医生几个评分模式:(1)类别评分:这些是最常被采用的研究评分方法,它包含被测范围的离散率。这些评分方法也可以用来评估瘙痒对病人生活的不利影响,例如:从来不痒,极少痒,偶尔痒,经常痒,一直瘙痒。(2)等距量表评分:这些方法通过选择一个固定的或限制的评分数字来描述瘙痒,例如:1~10,这种评分与类别评分相比有等距点的优势。例如:疼痛跟踪是一个有7个等级的、固定点的、没有语言的计算机评分系统。(3)不间断评分:直观类比标度评分(VAS)是试验性和临床性瘙痒研究中最常用的评分方法。这种方法要求病人利用划线来表示瘙痒程度。这条线设定长度(多数研究中为100mm),且线的两端是固定的。例如:“没有瘙痒”和“能有多痒有多痒”。这种评分能够准确的描述瘙痒程度,不用局限在许多不相连的评分上,因此为瘙痒的分析提供了不间断的数据。它可能代表了测量瘙痒程度最敏感的方法。这种方法的缺点应当注意。评分中“10”的设定是可变的。在许多研究中,“10”被定义为“从未经历过的强烈的瘙痒”。VAS评分没有将全天中瘙痒的发生频率列入考虑范围。对于那些严重且瘙痒过程不明确的病人来说,日志可以帮助内科医生解释和寻找瘙痒的病因。

搔抓行为的测量:搔抓以一种特定的方式反应了一种症状,像许多荨麻疹和肥大细胞增生症的瘙痒病人很少引起搔抓(宁可摩擦或按压)。临床医生通常通过记录继发的抓痕来评估搔抓行为。

以下是几种测量特点:(1)搔抓行为的自我报告:给病人提供一个记录手活动的计数器,但是夜间的搔抓是不能获取的。(2)直接观察:这种方法是最昂贵的和最耗时的,并且潜在的被掩盖的搔抓不能被注意到。(3)夜间的床上活动:夜间的肢体活动通过在床腿上安装一个震动传感器来测量。上肢活动用活动传感器来测量。夜间的搔抓可通过红外电视摄像来测量,它可以提供非常有趣并且印象深刻的数据。但是这种方法不适用于临床的常规的监视。(4)肢体活动的测量:夜间瘙痒的病人相对下肢来说更倾向于活动上肢,对这个比率的仔细的分析能够更深刻的理解搔抓行为。在肢端带有传感器的人群,尤其是患有AD的儿童中调查表明,客观评定的数据(肢体的活动,疾病特异性的皮肤损伤)与主观的症状、病人的主诉不一致,例如失眠。(5)前臂活动的测量:与脑电图记录睡眠活动一样,潜在的节律性肌肉活动同时被记录。(6)调查问卷:在过去几年中,已经设计和采用调查问卷来评估和记录瘙痒。这包含对生活质量的评估,因为生活质量会受到显著地损伤,尤其是对那些不知起源的瘙痒病人。没有一个单独的调查问卷满足所有的临床和实验需求,特别是关于治疗效果的评估。

Eppendorf 瘙痒问卷是皮肤病学与神经生理学合作发展起来的。这是根据McGill疼痛问卷修正而来的多维问卷。这个问卷对瘙痒的描述是非常有益的,但是不包括例如日常生活习惯、体力活动对瘙痒和抗瘙痒的影响的特征。Eppendorf瘙痒评分可有效评估特应性皮炎患者的瘙痒。

尿毒症患者的调查问卷是依据McGill疼痛问卷简表形成的。在145例患尿毒症瘙痒病人的研究中,没有发现透析影响尿毒症的瘙痒,这种瘙痒往往时间较长,频繁加剧,是这种病人痛苦的主要来源。这个问卷调查的修正形式已经用于评估银屑病、`慢性特发性荨麻疹和AD患者,并且发现这种形式是可靠地,可重复的。

英国和德国的另外一个瘙痒问卷调查能评估各种临床症状和生活质量。它已成功地用于德国和乌干达的病人。一个德国瘙痒认知问卷可以评价有利于应对瘙痒感觉(评分应对策略)的认知和不利于应对(评分灾难和无助)的认知。为儿童和青年人设计了更多的调查问卷,用来调查他们的疾病处理能力和对瘙痒的认知能力。根据我们的经验,调查表可为瘙痒病人治疗提供更有意义和建设性的途径。此外,病人认为问卷是医生关心病人的一个积极的表现。

1.4 实验室诊断

对于慢性的不明原因的瘙痒病人,应通过实验室检查排除系统性原因。根据病史,体格检查和鉴别诊断,进行血液检查,细菌和真菌染色以及皮肤活组织检查。对不明确和疑似的皮肤病例,或人为搔抓引起的皮肤病,应进行皮肤活检。如有必要,应进行直接免疫荧光检查。尽管经过不懈的努力,仍有5%~14%的受累的病人的瘙痒原因不明。

1.5 进一步诊断

为了明确系统性瘙痒的原因,需要进行进一步诊断,并且依赖于个体症状的综合。为了评估特殊的症状(在面部瘙痒病例中,脑CT可用来排除脑瘤),需要进行影像学检查,例如胸部X线检查,胸腹部CT检查、磁共振,超声检查(腹部/淋巴结),内窥镜检查,骨髓检查。

因为慢性瘙痒可能伴随行为/协调功能障碍,需要身心方面的咨询。在这些病例中,慢性瘙痒或慢性搔抓性皮肤损害包括自残可由精神性疾病引起,例如寄生虫妄想症。这些病人需要精神病学检查,如果必要,还要进行治疗。仅仅由精神疾病引起的瘙痒没有精神病学检查是不能被诊断的。

此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!
分享:
X

打开微信扫一扫

相关文章
  • 老年瘙痒症一般指的是老年皮肤瘙痒症,可以通过症状、体征、血常规、血生化、血糖测定等进行诊断。建议采取日常护理、物理治疗 ...
    张文娟北京大学人民医院主任医师皮肤科
  • 有些老年人到了冬季或夏季皮肤莫名其妙地瘙痒,而皮肤并无疹子,抓后更痒,这是一种老年性皮肤瘙痒症。如遇到外界的冷热、机械 ...
    王晓彦北京天坛医院主任医师皮肤科
  • 水源性瘙痒是由于接触水引起的瘙痒,没有明显的皮损。它必须与水痛症(与水相关的皮肤疼痛,没有皮损)、水源性荨麻疹(与水相关的 ...
    王晓彦北京天坛医院主任医师皮肤科
  • 我认为,中医相比较而言最科学,虽然在中医理论上还存在着很多错误的东西,但是,长期以来,中医在实践过程中总结和发现的一些 ...
    宋观礼中国中医科学院广安门医院副主任医师中医科
  • 身上“痒”,人们常常觉得是不爱干净闹的。其实,“痒”也是身体有恙的表现,甚至有时它还是某些体内恶性肿瘤的外在表现。 ...
    贺晓生空军军医大学西京医院主任医师神经外科
  • 很多人在冬天会有皮肤瘙痒的现象,那么遇到这种情况我们应该怎么应对呢?一到冬天就有很多人感到身体不适,干燥的空气对人体 ...
    张芝浩山西医科大学第一医院主治医师康复科
李启芳教授
主任医师微循环
上海交通大学医学院附属第九人民医院
X
温馨提示:
感谢您对李启芳专家的投票,若您是李启芳专家的患者,希望您分享就医经验,帮助其他患友选择就医;若您不是李启芳专家的患者,请忽略
5秒后自动关闭
您好!咨询服务必须以患者身份登录才能使用。
X
请务必在就医后进行投票,以保证结果的公平、公正。
所患疾病:
治疗效果:
态   度: