摘要：小儿多发性抽动症(tourette syndrom，TS)已成为儿童常见的精神类疾病，近年来发病有明显增多的趋势，本病若未得到早期、及时和合理、有效的治疗，则可使部分患儿的心智发育、认知能力和社会适应能力的发展受到不同程度的影响。长期以来，西医对多发性抽动症的治疗，多采用氟哌啶醇、泰必利等药物，虽有一定疗效，但复发率偏高，长期用药，副作用明显。中医药治疗该病，显示出独特优势，具有一定疗效。中医治疗本病的报道也日趋增多，本文就中医对本病病名、发病病因病机、辨证论治及综合治疗及调护等方面的研究和认识作了综述。

关键词：小儿；多发性抽动症；综述；

多发性抽动症已成为儿童的一种常见病。[1]它是以多发性、运动性抽动伴发声性抽动为特征的神经精神性疾病。本病始自儿童、青少年，临床以多发性抽动、爆发性发声及猥秽语言、模仿言语伴随奇癖生活方式为特征，呈复杂的、慢性神经精神病的表觋。具体表现为短暂、快速、突然、程度不同的不随意运动，开始为频繁的眨眼、挤眉、吸鼻、噘嘴。张口、伸舌、点头等。随着病情进展，抽动逐渐多样化，轮替出现如耸肩、扭颈、摇头、踢腿、甩手或四肢抽动等，常在情绪紧张或焦虑时症状更明显，入睡后症状消失。发声抽动常有多种，具有爆发性反复发声，清噪子和呼噜声，个别音节，字句不清，重音不当或不断口出秽语，性格多急躁、任性和易怒。常伴有上课注意力不集中或成绩下降。严重时动作和发音影响学习和课堂秩序，抽动症症状呈波动性、进行性、慢性过程。现就近年来中医对本病发病、病因病机、辨证论治及治疗方面的研究及进展综述如下。

1.对本病病名的认识

中医学古代文献中无此病病名记载。其临床表现，在一些文献中有类似描述，常被引用的如《素问·五脏生成篇》：“人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”[2]．“在体为筋，在藏为肝，在色为苍，在音为角，在声为呼，在变动为握，在窍为目。”明·王肯堂《证治准绳·幼科·慢惊》：“水生肝木，木为风化，木克脾土，其瘫痪症状，两肩微耸，两手下垂，时腹动不已。”[3]多数学者将本病归属于瘫痪、慢惊风、抽搐、筋惕肉悯、肝风证等范围，也有将本病归于振掉、痉风、心悸、怔忡等范畴者。目前尚无统一病名，以“肝风证”、“慢惊风”命名者为最多。

《内经·病机十九条》：“诸风掉眩皆属于肝，热盛动风，风胜则动”。《小儿药证直诀·肝有风甚》指出：“风病或新或久，皆引肝风，风动而止于头目，目属肝风人于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不胜任故 目连答也”。《景岳全书·小儿则》：“凡惊风之实邪，惟痰火为最而风火次之”。《证治要诀·不寐》提出“大抵惊悸、健忘、怔忡、失志、不寐，皆是痰涎扰心，以致心气不足”。虽然本病在中医古籍中未见专门记载。其临床表现与中医的痰证、风证有相关之处，属惊风、抽搐、瘼疯、筋惕肉隅等范畴。中医有“怪病多由痰作祟”和“风胜则动”的理论，按痰证、风证论治，已取得一定疗效。

2．对病因的认识

中医学认为本病发生病因主要归纳为以下几方面：

（1）先天因素：禀赋不足。《易传·系辞下》日：“天地氤氲，万物化醇；男女构精，万物化生。”小儿之形体所成，皆始于父母二精相合，如父之精血不足，母之气血虚弱，则致小儿先天禀赋不足。《颅囟经》原序云：“小儿之瘦疴，盖他人之过也。”即指出父母是小儿禀赋的决定因素。《医学正传·小儿科》认为：“夫小儿在胎也... 辛辣适口，胎气随热...皆能令子受患。”若终孕之时，调摄失常，醉酒嗜饮，忿怒惊扑，则势必影响胎元。总之，小儿素体的强弱，很大程度上禀受于父母。故若小儿先天禀赋不足，肾精亏虚，髓海失充，脏气赢弱，形虚神怯，则易于感触诸疾。其中真阴不足，水不涵木，易致肝阳偏亢，若遇引触，肝风内动则抽搐无常，且常见性情暴躁甚或伤害行为；肾阴亏虚，虚火上炎，循经上扰，痹阻咽喉，咽喉不适，临床表现为干咳、清嗓等；肾主水，心主火，阴水不足，水火失济，则心神不宁，神不守舍，心不能主言则出现异声秽语。先天肝肾不足，阴虚风动。本病病位主要在肝脾肾，病机属本虚标实之证，以肝肾阴虚为本，以阳亢风动，风痰鼓动为标，所谓“顽疾怪症多由痰作祟”，风为阳邪，性主动主抽，风痰之邪久羁不去，上犯清窍则挤眉弄眼，上袭鼻窍则鼻塞耸动，上壅咽喉则咽痒不适，怪声连连，骂声不断，流窜经络则肢体抽动不已。此外有人认为本病系脾虚生化之源匮乏，气血生化不足，心肝血虚，失于濡养；更有人认为本病血虚多夹瘀，痰瘀互结亦为发病机制，在临床上辨证施治亦有成功病例。[4]

由上可知，先天禀赋不足是某些小儿易患多发性抽动症的体质基础和内在因素。

（2）情志因素：五志过极，化火生风而致肝亢风动。古之医家多认为小儿性情天真，真挚纯朴，无慎痴贪妄之苦，发病之因较为单纯。如《温病条辨·解儿难》云：“唯较之成人，无七情六欲之伤，外不过六淫，内不过饮食胎毒而已。”其实则不然，小儿内伤七情同样会直接令内脏气血失调而致病，且多发为情志病。明代医家万全就提出小儿七情不遂可致病，他说：“儿性执拗，凡平时亲爱之人...不可失也，失则心思，思则伤脾...求之不得则怒，怒则伤肝。”肝主疏泄，喜条达，主藏血，体阴而用阳，为风木之脏，其声为呼，在变动为握。小儿肝气过盛或郁结，肝失其疏泄之职，气机不畅，气滞血瘀，筋脉失养，或气郁日久，积而化火，火极生风，皆可致肝风内扰之候。风阳上扰，伤及头面，则伸头缩脖，皱眉眨眼；肝性刚直，肝风内动致使难以畅其通达之性，而以呼叫为快，故口内常出异声秽语。可见，情志失调为本病主要的诱发或／和加重因素。

（3）外感六淫：感受外邪，外风引动内风。小儿乃稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，肌肤薄弱，腠理疏松，加之寒温不知自调，故易为外邪所伤。《素问·风论》日：“风者，百病之长也。”《临证指南医案》明确指出：“盖六气之中，唯风能全兼五气。”若外感风邪，夹热、夹寒、夹暑、夹湿、夹火，侵袭肌表，人里化热，耗伤气血津液，加重小儿气血之不足，出现阴阳偏颇，或引触痰热，内扰心神，或引触内亢之肝阳，致使风阳鼓动，发为本病。风性主动，善行而数变，故可见患儿抽动部位轮作；风性轻扬，易袭阳位，“高巅之上，惟风可到耳”，故头面部症状多见。因此感受外邪，触发内风也是导致本病加重或复发的重要外因之一。

（4）饮食因素：饮食不节或后天失养，脾虚生痰，风痰鼓动。小儿脾常不足，加之小儿神识未开，饮食不知自节，因此常为饮食所伤，《素问·痹论》言：“饮食自倍，肠胃乃伤。”《景岳全书·小儿则》云：“小儿饮食有任意偏好者，无不致病。”小儿生长发育迅速，所需营养亦较成人相对为多，而小儿脾胃运化功能薄弱，如果喂食不当，饥饱不常；或纵其喜好，饮食偏嗜，过食生冷肥甘辛辣之品等，皆易损伤脾胃运化之功，即“所谓爽口味多终作疾”。脾运不健，聚湿成痰，痰浊内蕴，伏留于体内，若遇引触则发病；或脾虚则肝旺，亦可使肝风挟痰上扰走窜为病。脾开窍于口，其华在唇，主肌肉四肢，故饮食失宜，脾运失常，可见头项、四肢及肌肉抽动之症。因此饮食失宜也是本病发生的原因之一。总之，伴随现代社会经济高速发展所带来的诸多问题，皆有可能导致近年来小儿多发性抽动症的发病率较前增高。若父母尽量适龄婚育，注意养胎护胎，小儿做到避风寒，慎起居，重视精神调养，谨和五味，并注意形体锻炼，做到形劳而不倦，“德智体美劳”全面发展，相信会对降低本病发病率有所裨益。

3．对病机的认识

因小儿“肝常有余”、“心常有余”等特点，临床上患有此病的患儿多见有易兴奋、易激动、多动任性等特点。且小儿“脾常不足”，易酿生痰浊，风火夹痰走窜经络，扰动心神，则见不自主抽动；阻于廉泉，则见怪声；上扰清空，神机被蒙，则口出秽语。故此病病位在肝、心，与脾、肾有密切关系，为肝肾阴虚、风痰内扰之证。小儿脏腑阴阳稚弱，容易偏颇，若先天禀赋不足，肾精虚亏，水不涵木则肝阳失潜，肝风内动；另一方面，如果长期所欲不遂，精神压抑，或学习负担过重，家庭管教过严等，均可使小儿木失条达，肝气郁滞，久之则气郁化火，肝阳亢盛，酿成风阳鼓动或痰火内扰之证；或亢极生风，渐耗真阴，变生肾精亏虚，虚风内动之证。刘玉书等[5]认为本病病机主要包括情志不遂、肝气郁滞，劳神太过、心神受损，邪毒伤正或毒邪阻络，暴受惊恐、神机逆乱。刘弼臣[6]认为本病是一种本源在肝，病发于肺，风痰鼓动横窜经隧，阳亢有余、阴静不足，动静变化，平衡失制的病证。李宜瑞等[7]认为本病的基本病机是风动痰扰，病位与五脏有关，但核心当责之于“肝”。李润荣[8]认为小儿气血未盛，神气未充，易喜易怒，若外因风邪惊恐，或内因饮食积滞，损伤脾胃，均易变生此证，总以心火、肝风邪气有余为病。刘瑞芹等[9]认为本病病机为肝肾阴虚，肝失所养，阴虚风动，风动痰阻，本虚标实。孙孝登等[10]认为本病主要与阴阳失调，脏腑功能失调有关，其中主要与肺脾肝肾的关系最为密切，分肝肾阴虚、脾虚肝亢两型。陆磊[11]认为本病病机为先天禀赋不足，肝肾亏虚，虚风内动所致。谢昌仁 认为本病患儿多为营养过剩，饮食不化，蕴蒸于里，从热化则耗伤阴液、引动肝风，故胃热、肝风是其主要病机。朱先康等[12]认为，本病的病机主要是肾虚肝旺、风痰阻络。欧芳兰等[13]认为怪病多责之痰，抽动多责之于风，此病当属“痰证”、“内风”范畴，病位在肝、脾，主要病机为肝风内动、痰火扰心。综上所述，本病病机特点为肾阴亏虚，肝阳失潜，阳亢风动，脾气亏虚，痰浊内生，风痰恋肺，风痰扰心，心神不宁等。

4.对辨证施治的认识

当代名医刘弼臣认为[14]：“抽动秽语综合症属肝风、痉证”。因为小儿具有“肝常有余”，“脾常不足”，“肺脏娇嫩”之生理特点，加之现代社会因素(剧烈竞争、望子成龙、溺爱娇宠等)之影响，即形成本病。故其发病原因一是先天不足，肝肾阴虚，水不涵木，肝阳上亢，加之情绪受抑，引动肝风而发本病；二是后天不足，脾肺气虚而生痰，痰阻经络，适感风邪，风痰鼓动，而发本病。治疗不外乎补先天、养后天，同时平肝祛风，选用著名经方六味地黄丸或归脾汤，加平肝祛风之品并随症加减，收效满意，其中六味地黄丸补肾阴，滋水涵木，加菊花、钩藤、全蝎、柴胡、郁金等平肝祛风。病久加龟板、鳖甲以育阴潜阳；归脾汤健脾益气，加石菖蒲、半夏、天麻、钩藤等化痰熄风；发现本病后应及时治疗，可缩短疗程，获得更好的疗效。注意患儿心理素质培养，切忌施加压力，给以轻松愉快的成长环境。加强体质锻炼，提高自身素质，减少六淫之邪内袭。少食辛辣肥腻之品，杜绝肥甘厚味对脾胃之损伤。痊愈后仍应注意饮食调理，心理调护，使其顺利度过易发病的少年期。方氏[15]认为脾虚为本病的病理基础，风动痰扰为本病的主要病机，正如汪昂说“治痰宜先补脾，脾复健运之常，而痰自化矣”，故拟治抽动方治疗小儿抽动症获较好疗效。孔氏等[16]参照张氏[17]提出的“肾虚肝旺，风阳鼓动”为本病基本病机，以滋肾平肝，熄风化痰法治疗。又因古人云：“脾胃一病，五乱并作。”土虚不生金，则金弱，故肺金所属为病，同时金弱不能克木而木亢风动。又儿科鼻祖钱乙曰：“以土胜水，木得其平，则风自止。”乃脾属土，土旺即能制水，水为木之因，水受制则肝自平，故风止。健脾培土既能生肺金，又可制水而抑肝木风自止。因此，从五行学说分析，土虚金弱木旺，土不生金，肺金不足，内外风动是导致该病的原因之一。故张氏等[18]以培土生金抑木法治疗本病。因小儿肝常有余、脾常不足、肾常虚脾虚则土不抑木，致使木亢生风；肾虚则木失滋养而肆意亢为，虚风内动，故此病多与肝、脾、肾三脏有关。冯氏[19]等参照刘氏[20]提出的“从肺论治”，以“清肺平肝”为主要治则，选用刘弼臣教授经验方熄风静宁汤加减治疗。王氏[21]等根据《内经》云“诸风掉眩，皆属于肝”和小儿“脾常不足，肝常有余”的病理特点，辨证属本虚标实的脾虚肝旺，风动痰扰者，则以平肝健脾，化痰熄风为法，具体方药如下：太子参、白术、茯苓、半夏、陈皮、天竺黄各10g，蝉蜕6g，僵蚕10g，钩藤15g，白芍20g。并随症加减，治疗前后对运动性抽动积分和发声性抽动积分比较差异具有显著统计学意义。廖氏[22] 等根据《小儿药证直诀》中日：“风病或新或久，皆引肝风，风动而止于头目，目属肝，风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能胜任。”及中医“异病同治”的思想拟天麻钩藤汤加减治疗本病。故治疗多发性抽动症应立足于审证求因、辨证论治，拟方选药紧扣病机。综上所述：由于本病主要为脾虚肝亢，风动痰扰所致，故临床上以脾虚痰聚、脾虚肝亢证最为多见，其次为气郁化火、阴虚风动，但均表现为肝风内动。风木旺必克脾胃，故当先实其土，后泻其木，健脾平肝为治疗本病的关键。王师首重健脾化痰，平肝熄风，在此基础上注重化痰通络药物的应用，以使脾气得健，痰湿自化，肝木条达，抽动得以平复。在治疗过程中根据“土虚木亢”治疗各有侧重，辨证施治过程中细审肝实和脾虚之轻重。

5.对综合治疗及心理调护的认识

综合治疗主要包括针灸、穴位注射、拔罐、耳穴、敷脐等多种手法。王雪平等[23]以针药并举治疗儿童抽动症24例一方法：基本方药用钩藤、僵蚕、生龙骨、生牡蛎、胆南星、陈皮、竹茹、茯苓、石菖蒲、郁金、远志、甘草。针灸取风池、肝俞、胆俞、内关、神门。心烦心悸配心俞；眨眼、耸鼻配太阳、迎香；口角抽动配地仓、颊车。以快速进针，平补平泻，得气后不留针。结果：显效l9例、有效4例、无效1例，总有效率95.9％。栾玉辉等[24]针刺太冲、丰隆、合谷、三阴交、百会、太阳、地仓、承浆穴，取大椎、脾俞、肝俞等穴拔罐，并用壬不留行子贴压肝牌、神门、跟、目、目 等耳穴治疗52例，40次后获痊愈率53．8％、总有效率96．8％；高士俊等[25]耳压法治疗儿童“多发性抽动症”24例报道。选用备制王不留行籽贴敷在活血止痛膏小方块胶布中央，耳廓消毒后，籽压贴敷于耳穴上，嘱患儿早晚自行按压数次，夏季3天复诊，冬季5天后复诊，根据病情更换穴位。贴压时注意活血止痛膏不能潮湿、污染，以免贴压不紧。如局部皮肤出现粟粒样丘疹并伴有痒感应停用。选穴：咽喉、交感、耳中、神门、口、内鼻、心、肝、胃、肾、内分泌、皮质下，每次5～6穴，交替使用。连续压穴3～5天(冬夏之分)为一疗程。治疗24例，其中两个疗程治愈6例为痊愈；3个疗程治愈13例为显效；4个疗程治愈4例，4个疗程后好转(打鼾未愈)1例为好转；本组未见无效病例。治愈率占95.8 %，总有效率达100 %。

治疗实践中发现，许多患儿抽动症状的反复是由不当饮食和不良生活习惯诱发的。为了巩固疗效，用药过程应加强患儿的饮食起居调护，忌食海味、发物、兴奋性、刺激性等食品，以免生痰助热引动肝风；避免长时间看电视、玩电脑游戏，使精神过度兴奋诱发抽动。保证患儿睡眠时间，充分休息。避免上呼吸道感染，外风可引动内分，导致抽动加剧。此外，还应考虑到本病与精神因素有关，故在治疗过程中，治疗期间加强患儿的心理行为矫正也很重要，对患儿进行鼓励，提高其自信，减轻患儿精神压力。还要注意生活调理，心理教育，如不过度劳累，学习上适度要求，注意调节情志活动，养成良好的生活规律，劳逸结合，创建良好的环境等，均有利于疾病的向愈。

6．结语

中药治疗存扶正祛邪总原则的指导下，根据不同阶段的证候分别辨治，显示了明显的优势。中医药治疗本病仍处于探索阶段，今后应更广泛地进行大样本病例的临床观察和总结，寻找多发性抽动症辨证论治规律，揭示多发性抽动症的本质。中医药治疗多发性抽动症，有效率高，复发率低，又无明显毒副作用，各医家根据自己的经验已取得一定疗效，但是中医治疗本病仍处于探索阶段，存在的问题也较多，如个案报道多，大样本少，辨证分型论治不规范，诊断、疗效评判标准不统一，机理研究较为缺乏等。因此，今后应更广泛地进行大样本、多中心临床病例的观察研究，寻找多发性抽动症辨证论治规律，揭示多发性抽动症的本质。充分发挥中医治疗本病的优势。

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