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成骨不全继发骨肉瘤

标签:骨肉瘤 典型病例 | 作者:李鼎锋 | 发表时间:2012-03-20 15:24:36

病史简介:

男,23岁,因幼年发现双下肢屈曲内翻畸形,右腿肿胀、疼痛一天由外院转入。

既往诊治经过:外院诊断为成骨不全。母亲亦为成骨不全患者(图3)。入我院前4月,于外院行右股骨、胫骨截骨矫形术,术中发现右股骨粗隆间骨折,一并给予组合式外固定架固定(图4),术后6周余诉右股骨上端外固定针松动,针道疼痛,拆除股骨上端外固定器,右大腿逐渐肿胀,3周后X片示:右股骨粗隆间骨折移位、股骨近端骨破坏,再次行右髂骨、股骨组合式固定架固定,大腿肿胀继续加重伴疼痛,定期拍片检查提示股骨近端进展性骨溶解性破坏(图5)。于矫形术后3月行右大腿切开减张+探查清创术,术中切除组织送病理回报(图6)示:高度增生的间叶组织,伴骨样基质沉积,有大片坏死,形态和免疫组化表型符合骨肉瘤,肿瘤组织呈AE1/AE3(-),P53(-),EMA(-),Vimentin(+++),CD34(-),ki-67标记指数40%。

查体:贫血貌,双下肢严重屈曲短小内翻畸形,右大腿明显肿胀,皮肤张力高,压痛明显,右大腿外侧原减压切口处见15cm×20cm创面,大量增生的水肿肉芽组织外翻,切口后外侧可见菜花样皮肤隆起约5cm×8cm大小(图1)。

实验室检查:血白细胞:9.6×109/L,血红蛋白:76g/L,白蛋白:20g/L,血清碱性磷酸酶:370U/L,血沉:26mm/h。

胸部CT:两肺多发转移瘤(图2),余未见异常。

治疗经过:入院后给予伤口换药、输血、营养支持、抗炎等治疗,并通过动脉埋泵化疗1次(方案:顺铂 50mg 1~2天,表柔比星20mg 一天,30mg两天,20mg 3天),同时给予保肝、支持、补液、等治疗后好转,因经济困难出院,后失访。

分析与讨论:

成骨不全又称脆骨症,本病有家族性,国内曾有多次同一家族连续四代多人发病的报道。原发性骨脆症及骨膜发育不良等。其特征为骨质脆弱、蓝巩膜、耳聋、关节松弛,是一种由于间充质组织发育不全,胶原形成障碍而造成的先天性遗传性疼痛。病因不明,为先天性发育障碍。男、女发病相等。可分为先天型及迟发型两种。先天型指在子宫内起病,又可以再分为胎儿型及婴儿型。病情严重,大多为死亡,或产后短期内死亡。是常染色体隐性遗传,迟发型者病情较轻,又可分为儿童型及成人型。大多数病人可以长期存活,是常染色体显性遗传。

成骨不全是相对少见的结缔组织病,患者由于多发骨折导致进展性骨骼畸形和生长迟缓。成骨不全病人中很少同时并发骨肉瘤,在英文文献报道中只有 11例病例,国内尚未见报道。成骨不全与骨肉瘤是否具有相关性目前尚不明确。原发骨肉瘤可能的发病因素包括:射线,病毒,化学致癌物,金属内固定物,创伤,基因突变等,成骨不全的病人接触这些因素的机会较多,如成骨不全病人多因反复骨折而有多次接触放射线的历史,但是多数研究认为因放疗而接受的射线在某一位置剂量累积才是导致肉瘤变的原因,因为诊断而接受的射线剂量累积能否导致肉瘤变尚无确切依据。一些作者发现成骨不全病人在因骨折行髓内针固定术后同一部位发生骨肉瘤,因此认为反复的创伤和骨折及骨折部位金属内固定的干扰可能也是一个诱发骨肉瘤的因素之一,本病例也在外固定针相邻部位发生骨肉瘤,但二者是否具有相关性仍有待于进一步研究。

成骨不全及其并发症的表现有时与骨肉瘤很类似,应注意鉴别。成骨不全患者反复骨折,骨骼形态改变,骨膜增生,有时会形成丰富的球状骨痂,易误诊为骨肉瘤。放射学上增生的骨膜是中心透X线的,周围有圈状新骨形成,骨肉瘤倾向于向外扩展,外界不清。骨肉瘤和成骨不全病人在组织学上都表现细胞增生活跃和丰富的有丝分裂,并都可见到不成熟的骨组织,成骨不全有反应性骨形成,边界是栅栏状成骨细胞,骨肉瘤缺乏边界是栅栏状成骨细胞的反应骨形成,呈进展性的骨破坏。

2001年以前文献报道的继发于成骨不全的骨肉瘤患者治疗均采取截肢的方法,但是并没有获得生存期限的延长,近年来,随着新辅助化疗概念的提出,几位作者采用新辅助化疗结合外科切除治疗该类患者达到了很好临床效果,生存期明显延长,最长1例超过3年。

总之,继发于成骨不全的骨肉瘤原因尚不完全明确,且容易误诊,新辅助化疗结合外科切除对该类患者是目前理想的治疗选择。


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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李鼎锋

主任医师 教授

北京市中西医结合医院

骨科

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