吻合血管带骨骺腓骨移植:带血供的自体骨移植主要指带血管蒂腓骨移植, 在上肢可用来替代肱骨近端、桡骨远端和尺骨, 在下肢可替代胫骨和股骨, 其优点是愈合率高, 为生物性重建, 缺点为有较多供区并发症且无法维持肢体的稳定性和早期负重。目前吻合血管带骨骺腓骨移植主要用在切除肱骨近端、桡骨远端骨骺的儿童患者, 可在移植后保持肢体继续生长。
可延长假体的临床应用 随着可延长假体设计的不断改进, 假体植入后可通过调节假体的长度解决肢体不等长问题。可延长假体经历了有创延长、微创延长及无创延长的发展阶段, 这使得保肢手术的疗效得到不断改进和提高。据文献报
道儿童骨肿瘤保肢治疗应用可延长假体后, 患儿的肢体功能已接近成人患者的保肢功能。目前备受国内外学者关注的是Phenix无创体外可延长假体, 该假体于20世纪90年代应用于临床, 在延长过程中无需手术, 使用外部电磁场作用于假体内部的聚乙烯管使其溶化, 通过释放预置弹簧的弹性势能以达到延长假体的目的。患儿痛苦小, 操作简单, 并发症相对较少。
可延长假体置换术后的并发症主要包括术后局部感染、肿瘤局部复发、假体无菌松动、假体组件失灵、假体折断、术后深静脉血栓形成等, 延长术中可能出现周围神经血管损伤导致患肢功能障碍等。所以目前学者们建议每次延长约6 mm, 最多不能超过10 mm, 而且每次延长后需要行理疗, 保证膝关节的活动度, 最早6周后方能再次延长。
保留骨骺的保肢术 保留骨骺的保肢术是治疗儿童骨肉瘤的新方法, 其在不增加局部复发率的前提下, 以避免术后双侧肢体不等长及改善术后患儿的肢体功能。严格掌握手术适应证是至关重要的。一般认为保留骨骺保肢术的适应证为:肿瘤必须位于干骺端, 骺板未闭; 术前必须明确骨肉瘤未侵袭骨骺; 严格遵循新辅助化疗的治疗原则, 在有效大剂量化疗的保护下进行该手术。
保留骨骺保肢术成功的关键是正确判断肿瘤切除范围, 合理选择骨缺损重建方法。目前主要采用MR I和骨扫描确定肿瘤距骺板的距离和骨骺处有无肿瘤。MR I检查因可以在术前明确肿瘤的浸润范围大小、肿瘤的毗邻关系, 因此在骨肉瘤切除范围的确定上起着不可或缺的作用。现在通常认为截骨面在MR I所显示肿瘤范围外2~3 cm截骨是安全的。若要施行保留关节的瘤段切除, 距关节间隙的距离不应小于5 cm。但是影像学的检查结果仅供参考, 安全边界仍应以术中的病理组织学检查为依据。
保留骨骺保肢术主要有3种方法。最早的一种是骨骺延长术, 即术前应用骨骺延长的方法, 使肿瘤与骨骺之间形成较宽的新生骨带; 然后在化疗结束后行保肢手术, 经病理检查证实切缘无肿瘤细胞后, 切除肿瘤组织及新生骨而保留骨骺, 然后
应用异体骨修复骨缺损;另一种方法是瘤段切除后通过同种异体骨重建;第三种方法是保留骨骺的灭活再植术。
保留骨骺保肢术在改善肢体功能、避免术后肢体不等长等方面较截肢术有明显的优势, 但术后并发症亦较截肢术有明显的增加。保留骨骺的保肢术主要并发症有感染、移植骨与宿主骨愈合困难或不愈合、移植骨骨折吸收和内固定松动等。
总之, 儿童骨肉瘤的保肢治疗有其特殊性, 有效的术前化疗是前提, 术中彻底的切除肿瘤是关键。根据患者的临床综合情况, 制定合理的重建方案, 需要对每位患者实行个性化治疗。