体外冲击波碎石术（Extracorporeal  shockwave  Lithotripsy, ESWL）是肾结石的主要治疗方法之一，治疗失败的情况并不少见。我院2006年1月至2009年1月采用输尿管镜（Ureteroscope  Recessive Lithotrity ，URL）结合微创经皮肾镜（Minimally Invasive Percutaneous  Nephrolithotomy ，MPCNL）双频双脉冲Nd：YAG激光碎石术治疗ESWL后输尿管多发结石或石街并同侧肾结石16例，效果满意，现报告如下：

1. 资料与方法

1.1．一般资料

本组16例，男11例，女5例，年龄21～58岁，平均35.3岁，右侧肾、输尿管结石7例，左侧肾、输尿管结石9例。肾结石1.2～3.5cm，多发者12例。输尿管结石0.6cm～1.4cm，其中石街6例，多发结石10例。本组患者均因单侧肾结石行ESWL治疗1～3次后形成输尿管多发结石或石街并残留肾结石伴有不同程度的肾、输尿管积水，结石停留时间7d～3m。术前全部患者均经B超、腹部平片+静脉尿路造影（KUB+IVU）或磁共振水成像确诊。

1.2   治疗方法

腰麻＋持续硬脊膜外腔阻滞麻醉，先行截石位Wolf7/8.5或Wolf8/9.8输尿管镜经尿道进入患侧输尿管，见到结石后，采用德国WOM公司U-100双频双脉冲Nd：YAG激光（每秒10个脉冲）将结石向上推打，将所见结石粗略粉碎，可适当调大增压灌注泵注水流量，保持视野清晰。尽量将所见结石上冲至肾盂输尿管连接部以上水平（≤3mm结石可任其滞留在输尿管内）后留置F7输尿管导管并固定于留置的导尿管上。再将患者体位转为俯卧位，腹部下垫宽枕使胸腹成一平面，采用B超定位，穿刺点常选择第11肋间，用18G肾穿刺针穿入中盏（4例选择上盏），导入直径0.035ch斑马导丝，以筋膜扩张器从F8开始，双号递增扩至F16，留置F16 Peel-away鞘。Wolf8/9.8输尿管镜观察所建通道良好后，鞘内放置另一根0.035ch斑马导丝作安全导丝，换F18带筋膜扩张器的Peel-away鞘，建立F18标准操作通道。重置输尿管镜进入肾盂、肾盏寻找结石，窥见结石后双频双脉冲Nd：YAG激光（每秒10个脉冲）碎石，利用增压灌注泵脉冲水流把碎石冲洗出鞘外，较大结石（＞3mm）由取石钳取出，再输尿管导管寻找输尿管内残石，在灌注泵的冲洗下，较大结石予以激光（每秒5个脉冲）碎石并冲洗出鞘外。反复观察肾、输尿管无残石后，拔除输尿管导管，在斑马导丝引导下输尿管内放置F6双”J”管，留置F16双腔硅胶尿管（前端和后端剪去）作肾造瘘管。术后夹闭肾造瘘管24h后开放，复查腹部平片观察双”J”管位置及碎石情况。如无残石，肾造瘘管3～5d拔出。双”J”管留置2-4w后拔除。

2.  结果

所有病例均一次性取尽输尿管内石街并肾结石，无输尿管穿孔、大出血、严重感染等并发症。

3.  讨论

3.1肾结石的现状

肾结石是一种常见病、多发病，解除结石梗阻、恢复和改善肾功能、最大限度减少机体创伤是治疗肾结石的根本目的。Daniel等[1]认为，不能通过保守治疗的肾结石临床上常选择ESWL。但ESWL后易形成输尿管结石并肾盂残石，且ESWL对肾组织有一定的损害，甚至远期并发症有造成肾功能不可逆丧失者。随着腔内医疗器械和设备的不断更新，复杂性肾结石可通过微创经皮肾镜得以有效治疗[2,3]。欧洲泌尿外科学会（AUA）的结石诊治指南提出，MPCNL已成为当前治疗复杂性结石的首选方法之一[4]。自2006年1月以来，我们采用输尿管镜结合微创经皮肾镜双频双脉冲Nd：YAG激光碎石术治疗ESWL失败后输尿管结石并同侧肾结石，取得满意效果。

3.2 U-100双频双脉冲Nd：YAG激光治疗原理及优势

   U-100激光碎石机是一套通过光纤脉冲来操作的双频、双脉冲Q-开关的固态激光，由U-100激光产生的激光束，有532nm和1046nm两种波长，激光脉冲能量120mJ，5或10次/S的可调频率的脉冲进行发射，至光纤前端激光脉冲转化成一种超声波（音击波脉冲），直接接触作用于结石并机械、高效地击碎结石，不产热，无损伤组织的热效应，对正常组织无切割和损伤作用，与钬激光机和气压弹道碎石机相比具有更大的治疗专一性和使用安全性。

3.2 经皮肾镜通道的建立

准确建立经皮肾镜通道是经皮肾镜手术成功的关键。理想的工作通道应是与肾脏距离最短、能尽可能到达各肾盏、并能最大限度地处理结石[5]。因此我们选择11肋间腋后线最接近结石处作为穿刺点，然后从后外侧Brodie氏无血管区经肾实质进入肾盏[6]，不仅准确率高，而且可以减少血管损伤机会。

3.4  URL结合MPCNL术治疗ESWL后输尿管多发结石或石街并同侧肾结石的优势

对肾结石行ESWL术后形成输尿管多发结石或石街并肾内残留结石患者采用URL结合MPCNL双频双脉冲Nd：YAG激光治疗输尿管结石并同期处理同侧肾结石，避免了输尿管结石漂移到肾脏不能一期处理的尴尬。我们体会本术式有如下优点：①对于此类情况，如行MPCNL顺行处理结石，第4腰椎平面以下的结石将无法处理。如采用URL，逆行处理结石，则因结石多操作时间长、并发症高，而且碎石冲洗容易造成上位结石上漂，造成第二次碎石，延长治疗周期，造成输尿管结石再发，反复处理增加痛苦及费用。笔者曾因反复碎石取石，造成输尿管粘膜水肿继而输尿管镜被紧卡，无法拔出而改开放手术取出的经历。本术式解决了以上临床难题，一次性取尽输尿管及肾脏结石，也不用管结石上漂至肾脏问题，因此无上述并发症之虞。②以上部分病例可通过纤维性肾输尿管软镜解决，但如肾内结石多发、结石较大（≥2cm）或肾积水不重者，处理上是难以一次性取尽结石的。如MPCNL技术成熟，本术式更容易操作，即时排石，更为合理有效。③对于输尿管迂曲、狭窄或炎性息肉阻隔导致进镜困难时，不必强求进镜，此时改为俯卧位行MPCNL，既可处理上段结石，又可从容处理肾内残石，还可以处理输尿管息肉。

总之，应用URL结合MPCNL双频双脉冲Nd：YAG激光治疗ESWL后输尿管多发结石或石街并同期处理同侧肾结石,不仅可显著提高清石率，而且同期处理肾内结石，缩短治疗周期，是一种值得推广应用的术式。

〔参考文献〕

[1] Daniel  J,Painter  DJ,Keeley  FX Jr.New  concepts in the treatment of ureteral calculi [J].Curr Opin Urol,2001,11(4):373-378.

[2] LI X.Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (MPCNL)[J].China Journal of Modern Surgery, 2003, 7: 338-344.

[3] LANME S, BICHLER KH, STROHMAIER EL, et al. Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones[J]. Bur Urol, 2001,40: 419-421.

[4] AUA. Guideline on management of staghom calculi: Diagnosis and treatment recommendations[J].Urology, 2005,173: 1991-2000.

[5] Goel A, Aron M, Gupta NP, et al. Relook  percutaneous nephrolithotomy: a simple technique to re-enter the pelvicalyceal system. Urol Int,2003, 71: 43.

[6] Vignali  C,Lonzi  S,Bargellini I,et  al.Vascular  in”J”uries  after  percutaneous  renal  procedures:treatment by transcatheter  embolization [J].Eur Radiol,2004,14(4):723-729.