微通道经皮肾镜双频双脉冲U-100 Nd：YAG激光碎石术在畸形肾肾结石中的应用(附21例报告)

郎根强、邓晓俊，章益峰、褚健、庄剑秋、曹建伟

(中国人民解放军第四一一医院泌尿外科，上海 200081)

摘要: 目的 探讨微通道经皮肾镜双频双脉冲Nd：YAG激光碎石术(Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy，MPCNL)在畸形肾肾结石治疗中有效性和安全性。方法 2005年1月至2009年11月，21例畸形肾肾结石患者行MPCNL。其中重复肾上位肾肾结石3例，下位肾肾结石6例，3例小儿麻痹症脊柱四肢畸形伴异常肾，9例肾旋转不良。结果 所有肾结石获得完全清除，MPCNL手术平均时间82.5min(30-150min)，均无严重出血、感染等并发症发生。结论 MPCNL治疗畸形肾肾结石安全可靠，但仍需强化个体化原则，根据不同畸形肾类型、结石大小、位置等进行精选操作。

关键词: 肾结石;畸形肾;双频双脉冲U-100 Nd：YAG激光;微创经皮肾镜取石术

中图分类号: 文献标识码: A

Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy for calculi in patients with Congenital Anomalous Kidneys(A report of 21 cases)

LANG Geng-qiang, DENG Xiao-jun, ZHANG Yi-feng,

CHU Jian, ZHUANG Jian-qiu,CAO Jian-wei,

(Department of Urology , The 411th hospitalofPLA, Shanghai,200081)

Abstract: [-ive] To assess the efficacy and safety of Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy for calculi in patients with Congenital Anomalous Kidneys. [Methods] From January 2005 to November 2009 a total of 21 patients with renal stones complicated with Congenital Anomalous Kidneys, including 3 cases had the upper segment calculi in duplex kidney, 6 cases had the lower segment calculi in duplex kidney, 3 case of deformity of postpoliomyelitis sequel and 9 cases of malrotated kidney were treated by MPCNL in our hospital. [Results] The procedure were completed in all of the cases with operation time range from 30 to 150 minutes (mean 82.5 minutes ), and the complications such as hemorrhage and infection were not found. [Conclusions] MPCNL is safe and reliable for the treatment of stones in patients with Congenital Anomalous Kidneys. The treatment must be individualized in terms of the type of the renal abnormalities, and the size and location of the stones.

Key words: Kidney calculus;Urogenital abnormalities;Double-frequency double-pulse U-100 neodymium of YAG laser;Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy

微通道经皮肾镜取石术(Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy， MPCNL)克服了既往开放手术所带来的多种并发症，创伤小，可重复操作，业已得到泌尿外科界的普遍认可[1-3]。但先天性异常的畸形肾由于解剖上存在较大的变异，当其合并结石行MPCNL治疗时与正常肾有很大不同。为探讨不同类型的畸形肾行 MPCNL治疗的疗效和特点，我院泌尿外科自2005年1月至2009年11月对21例畸形肾肾结石患者采用MPCNL治疗，取得较好疗效，积累了一些经验，现将结果报道如下：

1. 资料与方法

1.1.临床资料

本组21例，男20例，女1例，年龄21～58岁，平均35岁，其中重复肾上位肾肾结石3例，下位肾肾结石6例，3例小儿麻痹症脊柱四肢伴异常肾肾结石，9例肾旋转不良伴肾结石。术前全部患者均经B超、KUB+IVU、CT增强扫描、磁共振水成像确诊。

1.2 手术方法

全麻麻醉，先行截石位(其中小儿麻痹症患者健侧卧位)Wolf7/8.5输尿管镜经尿道进入患侧输尿管，留置F7输尿管导管并固定于留置的导尿管上，再将患者体位转为俯卧位(其中小儿麻痹症患者健侧卧位)，腹部下垫宽枕使胸腹成一平面，采用德国SIEMENS公司GM-6703A2E00型B超(3.5c 40s探头)定位，穿刺点常选择第11肋间(经12肋上缘)，用18G肾穿刺针穿入肾盏，导入0.035ch斑马导丝，以筋膜扩张器从F8开始，双号递增扩至F16，留置F16 Peel-away鞘，Wolf8/9.8输尿管镜观察所建通道良好后，鞘内放置另一根斑马作安全导丝，换F18 Peel-away鞘，建立F18操作通道。重置输尿管镜进入肾盂、肾盏寻找结石，窥见结石后予德国WOM公司生产的双频双脉冲U-100 Nd：YAG激光(每秒10个脉冲 0.2mJ/脉冲)碎石。利用增压泵脉冲水流把碎石冲洗出鞘外，较大结石(≥3mm)由取石钳取出，再沿输尿管导管寻找输尿管内残石。在灌注泵的冲洗下，较大结石予以激光(每秒5个脉冲)碎石并冲洗出鞘外。反复观察肾、输尿管无残石后，拔除输尿管导管及斑马导丝，在亲水导丝引导下输尿管内放置F6双J管，留置F16双腔硅胶导尿管(前端和后端剪去)作肾造瘘管。

2 结果

所有肾单位的结石获得完全清除，MPCNL手术平均时间82.5min(30～150min)，术后夹闭肾造瘘管24h后开放。复查腹部平片观察双J管位置及碎石情况。如无残石，肾造瘘管3～5d拔出。双J管留置2～4W后拔出。均无严重出血、感染等并发症发生。

3 讨论

畸形肾肾结石的治疗应根据异常肾的类型、结石的具体情况以及有无梗阻等因素全面考虑。随着微创腔内技术的发展，MPCNL治疗畸形肾合并结石越来越成熟。有关研究表明[4、5]，MPCNL可从生理和心理上减轻患者负担。有报道[6]，一期结石清除率可达81%～89%。本组为结石清除率为100%。

目前，MPCNL治疗畸形肾合并结石仍面临诸多难点：①畸形肾的位置相对固定，活动度相对较小，因此，输尿管硬镜的操作空间受到限制[6]。②其二，由于身体的畸形或肾脏畸形，导致肾与近邻脏器位置发生改变，术中损伤几率增加。③畸形肾所致的血管变异，以致术中损伤血管可能加大。④肾脏畸形所致肾盏、肾盂方位发生改变，导致术中穿刺难度增加。

对此，我们针对不同类型的畸形肾合并肾结石的特点，进行MPCNL操作时个体化对待。①重复肾。重复肾特点是其上位肾发育不全，位置较高，伴旋转不良，有学者建议[7]对部分重复肾合并肾结石者，可从肾下极穿入，通过下位肾再进入上位肾处理结石。此外，重复肾合并肾结石在进行MPCNL治疗前，应仔细检查输尿管变异情况，如有重复输尿管可能，术中应先行输尿管镜检查，明确置入结石所在侧输尿管，并留置导丝，沿导丝放置输尿管导管，再行“人工肾积水”，以确保结石肾脏呈积水充盈状态，提高穿刺成功率。本组3例轻度积水，均采用该方法成功穿刺。②先天肾脏旋转不良。该类型畸形肾可分四型，即腹侧旋转、腹中向旋转、侧向旋转、背侧旋转。有学者建议[8]，对于先天肾脏旋转不良，应在彩超引导下尽量从上盏穿刺进入，避免损伤。先天性肾脏旋转不良时，肾蒂常不在肾脏内侧方向，因此常规穿刺风险较大。对此，我们的经验是术前行KUB+IVU、CT增强扫描及磁共振水成像检查，对各类型畸形肾作出较准确的判断，了解肾脏旋转方向，研究并选择最佳穿刺点，减少手术风险。③小儿麻痹症后遗脊柱、四肢畸形伴异常肾。该类型患者常不能平卧位或侧卧位，对术中体位的要求较高。对此，我们应根据患者的自然体位，合理设计术中体位，力求既便于手术，又能最大限度减少因特殊手术体位给患者带来的不适感。本例患者脊柱畸形，不能平卧，双下肢屈曲，不能伸直，腹部向内，腹部脏器上升，肾脏位置偏高，我们采用健侧卧位，头高脚低，以致肾脏位置相对下降，成功穿刺。

由于穿刺过程中易损伤周围组织脏器可能性[9]。因此对于畸形肾患者行MPCNL治疗时，我们应采取的原则：①保持穿刺通道成直线。②穿刺应选在到达结石的最短径路。③对于多发性畸形肾肾结石，则尽可能选择可以同时处理多个肾盏结石的共同通道，根据需要，可以建立第二条通道。④穿刺时应尽可能避开胸膜、肠管等邻近脏器。我们的经验是B超引导下经十二肋缘上路径行MPCNL，穿刺成功率高，损伤邻近腹腔脏器可能性小。

进行MPCNL手术中，通道扩张甚为重要，我们的经验的是：①穿刺成功后，首先应牢记皮肤至肾盏深度，再次斑马导丝置入深度至少应在肾盏或扩张的肾盏内盘绕达10-15cm。②扩张时，在保持斑马导丝伸直的同时，扩张器应顺着斑马导丝的方向，一边旋转一边向前缓慢推进。③扩张器进入的深度不应超过穿刺针深度1cm，避免损伤对侧肾盂或肾实质。④扩张器应遵循由小到大，逐级扩张。⑤如扩张深度不够，可沿斑马导丝插入输尿管镜，顺着斑马导丝输尿管直视下进入肾盏，然后将鞘沿着输尿管镜推入肾盏，然后放置一根斑马导丝作为安全导丝。

MPCNL治疗畸形肾肾结石，对患者创伤小，痛苦小，术后并发症少，操作安全可靠，但术前仍必须充分了解并掌握不同类型异常肾的特点和手术指针，强调个体化治疗，术中认真操作，仔细观察，以规避各种风险。

参 考 文 献：

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